Как восстановиться после химиотерапии дома? Как поднять иммунитет и лечение народными средствами. Лечение острого лейкоза: способы, льготы, цены Гемофилия: причины, признаки, лечение

23.01.2017

Острым лейкозом называется злокачественное опухолевое поражение кровеносной системы. В организме больного начинают вырабатываться незрелые клетки, которые просто вытесняют нормальные здоровые ростки.

А незрелые клетки полностью заполняют костный мозг. Причины мутации до конца не изучены. В процессе прогрессирования, мутации выходят за пределы костного мозга, поражают другие ткани и системы.

Острая лейкемия может распространиться на печень, селезенку, легкие, лимфоузлы, кожу. Часто от заболевания страдают дети. Пиком острого лейкоза считается возраст 2-4 года. Во взрослой жизни лейкемия развивается уже после 55-60 лет.

Причины острого лейкоза

Причины острого лейкоза до конца не изучены. Одно известно точно – развивается заболевание исключительно на фоне мутации клеток крови. А вот к таким злокачественным мутациям могут привести различные факторы.

Прежде, чем говорить о факторах, влияющих на возникновение острой лейкемии, нужно разобраться в видах лейкоза.

Острый лейкоз бывает двух форм: острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) и острый миелобластный лейкоз (ОМЛ). Первый часто встречается у детей, а вот ОМЛ свойственен взрослым пациентам.

Для острого лейкоза важную роль играет фактор наследственности. В случае развития ОЛЛ у одного из близнецов, второй ребенок 100% тоже будет страдать от недуга. Острые лейкозы появляются у кровных родственников одновременно.

Наследственность и генетическая предрасположенность считаются основными факторами.

Среди других причин развития недуга:

радиоактивное облучение.
воздействие химических веществ. Очень часто ОМЛ встречается после прохождения курса химиотерапии для лечения другого онкологического заболевания.
гематологические болезни.
частые вирусные инфекции.

Часто врачи при диагностировании острого лейкоза не могут установить первопричину болезни. Для такого недуга характерной может быть хромосомная аномалия в генах: болезнь Дауна, синдром Луи-Барра, анемия Фанкони, синдром Клайфельтера.

Формы острого лейкоза

Врачи онкологи разделяют ступени острого лейкоза по международной классификации. Дифференциация происходит в зависимости от определенной морфологии мутаций раковых клеток. Разделяют лимфобластные и нелимфобластные клетки.

Лимфобластный острый лейкоз у взрослых и детей может быть таких форм: пре-В-форма, В-форма, пре-Т-форма, Т-форма, другая форма.

Острый нелимфобластный лейкоз классифицируется:

о. миелобластный. Провоцируется из-за неконтролируемой пролиферации гранулоцитов.
о. моно и о. миелобластный. В этом случае можно наблюдать активное размножение монобластов.
о. мегакариобластный. При таком виде острого лейкоза наблюдается преобладание предшественников тромбоцитов.
о. эритробластный. Наблюдается пролиферация эритробластов.

Последняя ступень классификации – острый недифференцированный лейкоз. В своем развитии лейкемия проходит три стадии. Первая стадия заболевания является начальной. Для первой стадии характерным считается наличие неспецифических симптомов, или полное их отсутствие.

Вторая стадия острого лейкоза называется развернутой, в этом случае присутствуют четкие симптомы. Может включать в себя периоды атаки или дебюта, ремиссии (полной или неполной), рецидивов или выздоровления. Третья стадия носит название терминальная, происходит глубокое угнетение нормального гемопоэза.

Симптомы острого лейкоза

На начальной стадии заболевания симптоматика может вообще отсутствовать. Иногда проявления достаточно общие и стертые, на которые пациент не обращает внимания. Только уже при стремительном развитии острого лейкоза крови появляются характерные симптомы.

Первые подозрения проявляются со стороны центральной нервной системы:

сонливость днем;
бессонница ночью;
апатия;
депрессия;
упадок сил;
повышенная утомляемость;
головокружения.

Больные жалуются на сильную лихорадку, резкое повышение температуры тела, потливость, потерю аппетита, интоксикацию, анорексию. При первых проявлениях пациенты чувствуют сильную костную и мышечную боль.

Начальная стадия острого лейкоза схожа с симптоматикой ОРВИ и гриппа. Когда лечение начинается неправильно, дальше происходит стремительное развитие лейкемии.

Даже обычный стоматит может быть симптомом острой лейкемии. Нередко заболевание диагностируется во время прохождения планового медицинского осмотра. Общий анализ крови будет показывать низкий уровень эритроцитов. При этом повышается кровоточивость. Страдают и кожные покровы. На начальной стадии заболевания кожа очень бледная, напоминающая проявления анемии. Но, уже с развитием недуга, кожные покровы покрываются красной сыпью, нередко ранки могут кровоточить.

В таких условиях любая инфекция очень легко прикрепляется. Поэтому, состояние больного может ухудшаться из-за наличия таких инфекционных и вирусных поражений: герпес, кандидоз, воспаление легких, пиелонефрит. Больной жалуется на затруднение в дыхании. Наблюдается и увеличение печени и селезенки.

С момента первой мутации и до момента проявления первых симптомов проходит около двух месяцев. За такой длительный период времен в костном мозгу происходит накопление бластных клеток. Это не позволяет созреть и выйти в общий кровоток нормальных полноценных элементов крови.

Признаки острого лейкоза разделяют на такие формы:

интоксикационные;
анемические;
костно-суставные;
пролиферативные;
геморрагические.

Как диагностировать острый лейкоз?

Важно своевременно выявить заболевание. Только так можно начать неотложное лечение, которое приведет к ремиссии или к полному выздоровлению. Диагностика острого лейкоза состоит из нескольких ступеней.

На начальном этапе необходимо произвести общий анализ крови. Исследования должны происходить в динамике, чтобы регулярно наблюдать любые изменения в составе крови. Повторная диагностика необходима для исключения погрешностей. Такой анализ, в случае наличия лейкемии, покажет появление бластов, и изменение в соотношении эритроцитов и тромбоцитов.

Нужно исследовать костный мозг. Такая процедура производится в онкогематологическом отделении поликлиники. Обязательным является цитохимический анализ. Мазки костного мозга и крови окрашиваются специальным медицинским веществом красителем. Это позволит установить тип лейкоза. Чтобы уточнить или опровергнуть диагноз требуется произвести иммунофенотипирование бластов, что сможет установить хромосомную аномалию.

Острый лейкоз, как диагноз ставится при наличии более 20% бластов от всех клеток в костном мозге. На третьем этапе диагностики медики пытаются определить вовлечение других систем и внутренних органов в онкологическую патологию. С этой целью проводят рентген грудной клетки, ультразвуковое исследование внутренних органов, а также люмбальную пункцию.

Лечение острого лейкоза

При своевременной и правильной диагностике лейкоз поддается лечению, и достижению длительной или полной ремиссии. Лечение больных острым лейкозом проходит только в стационаре онкогематологического отделения. Есть два метода терапии острого лейкоза: трансплантация костного мозга и многокомпонентная химиотерапия.

Схемы лечения при ОЛЛ и ОМЛ отличаются друг от друга. Каждый протокол лечения подбирается индивидуально каждому больному. Первым этапом химиотерапии является индукции ремиссии.

Целью такой стадии можно назвать снижение количества бластов. Проводится первый этап химиотерапии до тех пора, пока при диагностике бластные клетки не будут выявляться.

Следующим этапом называется этап консолидации. В это время происходит ликвидация, уничтожение оставшихся лейкозных клеток. Через некоторое время наступает третий этап химиотерапии – повторная индукция. При всем этом, обязательным условием при лечении острого лейкоза является употребление оральных цитостатиков.

Период химиотерапии при остром лейкозе длится два года. А протокол выбирается исходя из того, в какую группу риска можно отнести конкретного пациента:

возраст;
генетические особенности;
уровень лейкоцитов в крови;
реакция на предыдущее лечение;
наличие сопутствующих заболеваний.

Полная ремиссия, которая должна возникнуть после прохождения всего курса химиотерапии, должна соответствовать многим критериям: отсутствие симптоматики заболевания, содержание бластных клеток в костном мозге не более 5%, нормальное соотношение других клеток, полное отсутствие бластов в крови, отсутствие очагов поражения.

Химиотерапия для полного излечения

Химиотерапия, направленная на полное излечение, все же вредит организму. Именно из-за высокой токсичности происходит выпадение волос, регулярная тошнота, частые рвотные позывы, нарушения работы печени, почек и сердца.

Для предотвращения развития таких побочных реакций пациент обязан регулярно сдавать анализ крови, проходить МРТ, УЗИ.

После достижения полной ремиссии пациент должен все равно регулярно наблюдаться у доктора. Доктор может назначить сопутствующие варианты терапии:

переливание препаратов крови;
применение антибиотиков;
уменьшение интоксикации организма;
облучение головного мозга;
введение цитостатиков.

Острый лейкоз крови может потребовать пересадки костного мозга. Важно найти совместимого донора. Он может быть как родственным, так и нет. Пересадку рекомендуют делать в момент еще первой ремиссии, до наступления первого возможного рецидива.

В случае ОМЛ после первого рецидива, пересадка костного мозга является наиболее приемлемым вариантом лечения. Только так можно получить шанс на ремиссию. Но, проводить пересадку можно только в период полной стойкой ремиссии.

Есть и противопоказания к данной процедуре:

преклонный возраст;
инфекционные заболевания в период обострения;
серьезные дисфункции внутренних органов;
лейкозный рецидив.

Что же касается прогноза, то у детей он гораздо лучше, нежели у взрослых. Все дело в возрасте. Рецидивы могут длиться до нескольких лет. И в случае стойкого рецидива более пяти лет можно уже говорить о полном выздоровлении.

Современная медицина может помочь и вылечить любое заболевание, даже диагноз острый лейкоз. Нужно просто своевременно обратиться к доктору.

Курс I : индукция (4 нед) Циклофосфан 1200 мг/м2 в/в в 1-й день (800 мг/м2 для больных старше 60 лет)
Даунорубицин 45 мг/м2 в/в в 1-й, 2-й, 3-й день (30 мг/м2) для больных старше 60 лет)
Винкристин 2 мг, 1-й, 8-й, 15-й, 22-й день
Преднизолон 60 мг/м2 внутрь, 1-21-й день (1-7-й день для больных старше 60 лет)
L-аспарагиназа 6000 IU/м2 подкожно, 1-й, 8-й, 11-й, 15-й, 18-й, 22-й день

Курс II : ранняя интенсификация (4 нед, повторить один раз)

6-Меркаптопурин 60 мг/м2 внутрь, 1 - 14-й день
Цитарабин 75 мг/м2 подкожно, 1-4-й, 8-11-й день
Винкристин 2 мг в/в, 15-й, 22-й день
L-аспарагиназа 6000 IU/м2 подкожно, 15-й, 18-й, 22-й, 25-й день

Курс III : ЦНС профилактика и межкурсовая поддерживающая терапия (12 нед)
Краниальное облучение 2400 рад, 1 - 12-й день
Интратекально метотрексат 15 мг, 1-й, 8-й, 15-й, 22-й, 29-й день
6-Меркаптопурин 60 мг/м2 внутрь, 1-70-й день
Метотрексат 20 мг/м2 внутрь, 36-й, 43-й, 50-й, 57-й, 64-й день

Курс IV : поздняя интенсификация (8 нед)
Доксорубицин 30 мг/м2 в/ в, 1-й, 8-й, 15-й день
Винкристин 2 мг в/в, 1-й, 8-й, 15-й день
Дексаметазон 10 мг/м2 внутрь, 1 -14-й день
Циклофосфан 1000 мг/м2 в/в в 29-й день
6-Тиогуанин 60 мг/м2 внутрь, 29-42-й день
Цитарабин 75 мг/м2 подкожно, 29-32-й, 36-39-й день

Курс V : длительная поддерживающая терапия (до 24 мес от момента установления диагноза)
Винкристин 2 мг в/в в 1-й день каждой 4-й недели
Преднизолон 60 мг/м2 внутрь в 1-5-й день каждой 4-й недели

Метотрексат 20 мг/м2 внутрь, 1-й, 8-й, 15-й, 22-й день

Программа химиотерапии острого лимфобластного лейкоза GMALL 04/89 (D. Hoelzer)

I. Группа стандартного риска (общий-ОЛЛ, возраст 15-35 лет, лейкоциты менее 30 тыс., ремиссия на 4-й неделе, возраст 51-65 лет)

Индукция, I фаза (1-4-я неделя терапии) :
Интратекально метотрексат 15 мг в 1-й день
Даунорубицин 45 мг/м2 в/в, 1-й, 8-й, 15-й, 22-й день

Преднизолон 60 мг/м2 внутрь, 1-28-й день (снижение на 5-й неделе) L-аспарагиназа 5000 Ш/м2 в/в, 15- 28-й день

Индукция, II фаза (5-8-я неделя терапии) :
Циклофосфан 650 мг/м2 в/в, 1-й, 15-й, 28-й день
Цитарабин 75 мг/м2 в/в, 3-6-й, 10-13-й, 17-20-й, 24-27-й день
6-Меркаптопурин 60 мг/м2 внутрь, 1-28-й день
Интратекально в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й день:
Метотрексат 15 мг
Цитарабин 40 мг
Дексаметазон 4 мг
Краниальное облучение 2400 рад, 1-22-й день

Ранняя консолидация (13-я, 17-я неделя) :

Реиндукция (21-26-я неделя) :
Интратекально в 1-й и 28-й день: Метотрексат 15 мг Цитарабин 40 мг Дексаметазон 4 мг
Доксорубицин 25 мг/м2 в/в, 1-й, 8-й, 15-й, 22-й день
Винкристин 2 мг в/в, 1-й, 8-й, 15-й, 22-й день
Преднизолон 60 мг/м2 внутрь, 1-28-й (снижение на 5-й неделе) Циклофосфан 650 мг/м2 в/в в 28-й день
Цитарабин 75 мг/м2 в/в, 30-33-й, 37- 42-й день
6-Тиогуанин 60 мг/м2 внутрь, 28-42-й день

Поздняя консолидация (31-я, 35-я неделя) :
Интратекально в 1-й день каждой указанной недели: Метотрексат 15 мг Цитарабин 40 мг Дексаметазон 4 мг Цитарабин 75 мг/м2 в/в, 1-5-й день указанных недель
Тенипозид 60 мг/м2 в/в, 1-5-й день указанных недель

(до 142 нед от момента установления диагноза)
6-Меркаптопурин 60 мг/м2 внутрь ежедневно
Метотрексат 20 мг/м2 внутрь или в/в 1 раз в неделю Интратекально 1 раз в 2 мес, всего 12 раз:
Метотрексат 15 мг
Цитарабин 40 мг
Дексаметазон 4 мг

II. Группа высокого риска (ранний пре-В-ОЛЛ, Ph-позитивный или BCR-ABL-позитивный ОЛЛ, а если общий ОЛЛ, то возраст 36-50 лет, лейкоциты более 30 тыс., ремиссия позже 4-й недели)
От программы терапии больных из группы стандартного риска отличается лишь программой ранней консолидации

Ранняя консолидация (13-я или 13-я, 15-я, 17-я неделя в зависимости от варианта А или Б)

А.Цитарабин 1 г/м2 2 раза в сутки в/в, 1-4-й день 13-й недели Митоксантрон 10 мг/м2 в/в, 2-5-й день 13-й недели

Б. Метотрексат 1,5 г/м2 в/в в 1-й день 13-й, 15-й, 17-й недели
L-аспарагиназа 10 000 IU/м2 в/в во 2-й день 13-й, 15-й, 17-й недели

III. Группа Т-ОЛЛ и больные с опухолевым поражением средостения
Терапия отличается от программы лечения больных из группы стандартного риска только облучением средостения в дозе 24 Гр в период проведения второй фазы индукционной терапии на 5-8-й неделе.

Программа химиотерапии острого лимфобластного лейкоза GMALL 05/93 (D. Hoelzer)

I. Группа стандартного риска (Общий-ОЛЛ, возраст 15-35 лет, лейкоциты менее 30 тыс., ремиссия на 4-й неделе, Ph-и BCR/ABL негативность)

Индукция (I и II фазы - 1-8-я неделя) :
Аналогична в исследовании 04/89, но увеличена доза циклофосфана во II фазе до 1000 мг/м2
Ранняя консолидация (13-я, 15-я, 17-я неделя)
Метотрексат 1,5 г/м2 в/в в 1-й день 13-й, 15-й недели
L-аспарагиназа 10 000 Ш/м2 в/в во 2-й день 13-й, 15-й недели
Цитарабин 150 мг/м2 в/в 1 ч, 1-5-й день 17-й недели
Тенипозид 100 мг/м2 в/в 1 ч, 1-5-й день 17-й недели
6-МП 25 мг/м2 внутрь, 1-5-й день 13-й, 15-й недели

Интратекально в 1-й день 13-й и 17-й недели :
Метотрексат 15 мг
Цитарабин 40 мг
Дексаметазон 4 мг

Реиндукция (21-26-я неделя) : Аналогична в исследовании 04/89, но доза циклофосфана во II фазе увеличена до 1000 мг/м2

Поздняя консолидация (33-я, 35-я, 39-я, 45-я, 47-я, 51-я неделя) :
Метотрексат 1,5 г/м2 в/в в 1-й день 33-й, 35-й, 45-й, 47-й недели
L-аспарагиназа 10 000 IU/м2 в/в во 2-й день 33-й, 35-й, 45-й, 47-й недели
Цитарабин 75 мг/м2 в/в, 1-5-й день 39-й и 51-й недели
Тенипозид 60 мг/м2 в/в, 1-5-й день 39-й и 51-й недели
6-МП 25 мг/м2, 1-5-й день 33-й, 35-й, 45-й, 47-й недели

:
Метотрексат 15 мг
Цитарабин 40 мг
Дексаметазон 4 мг
6-Меркаптопурин 60 мг/м2 постоянно внутрь, 29-32-я неделя, 37-я, 38-я, 40-44-я, 50-я неделя

Длительная поддерживающая терапия (до 31-го месяца от момента установления диагноза) - ее вариант А или Б определялся рандомизацией А . 6-Меркаптопурин 60 мг/м2 внутрь ежедневно
Метотрексат 20 мг/м2 внутрь или в/в 1 раз в неделю

Интратекально в 1-й день 14-го, 16-го, 18-го, 20-го, 22-го, 24-го, 26-го, 28-го, 30-го месяца :
Метотрексат 15 мг
Цитарабин 40 мг
Дексаметазон 4 мг

Б . Так же, как А-вариант, но перерывы на последней неделе 14-го, 16-го, 20-го, 22-го, 26-го, 28-го месяца, снижение дозы до 25 мг/м2 и без введения метотрексата, 18-й, 24-й и 30-й месяц
Циклофосфан 1000 мг/м2 в/в в 1-й день 14-го, 20-го, 26-го месяца
Цитарабин 500 мг/м2 24-часовая инфузия в 1-й день 14-го, 20-го, 26-го месяца
Цитарабин 150 мг/м2 в/в, 1-5-й день 16-го, 22-го, 28-го месяца
Тенипозид 100 мг/м2 в/в, 1-5-й день 16-го, 22-го, 28-го месяца Метотрексат 1,5 г/м2 в/в, 1-й, 15-й день 18-го, 24-го, 30-го месяца
L-аспарагиназа 10 000 IU/м2 в/в, 2-й, 16-й день 8-го, 24-го, 30-го месяца 6-МП 25 мг/м2 внутрь, 1-5-й, 15- 19-й день 18-го, 24-го, 30-го месяца

II. Группа высокого риска (общий-ОЛЛ при возрасте старше 35, моложе 55 лет, лейкоциты более 30 тыс., ремиссия на 8-й неделе, ранний пре-В, Ph-положительный ОН) Индукция (1 фаза - 1-4-я неделя)
Аналогична таковой в исследовании 04/89

Индукция (11 фаза - курс НАМ - 5-я неделя):
Цитарабин 3 г/м2 2 раза в сутки 3-часовая в/в инфузия в 1-4-й день 5-й недели
Митоксантрон 10 мг/м2 в/в 1 раз в день 30 мин, 3-5-й день

Ранняя консолидация (13-я, 15-я и 17-я неделя):
Метотрексат 1500 мг/м2 24-часовая инфузия в 1-й день 13-й, 15-й недели Лейковорин, первое введение 30 мг/м2 через 18 ч после метотрексата, затем 15 мг/м2 через 6 и 12 ч после первого введения лейковорина (эта схема рассчитана на только стандартные концентрации метотрексата в сыворотке крови, поэтому для точной дозировки лейковорина целесообразно измерять концентрацию метотрексата) L-аспарагиназа 10 000 ед/м2 в/в, 2-й день 13-й, 15-й недели 6-Меркаптопурин 25 мг/м2 внутрь 1 - 5-й день 13-й, 15-й недели Циклофосфан 1000 мг/м2 в/в в 1-й день 17-й недели
Цитарабин 500 мг/м2 24-часовая инфузия в 1-й день 17-й недели

Интратекально в 1-й день 17-й недели :
Метотрексат 15 мг
Цитарабин 40 мг
Дексаметазон 4 мг

Реиндукция (21--26-я неделя) : Аналогична таковой для группы стандартного риска

Поздняя консолидация (33-я, 39-я, 45-я, 51-я неделя) :
Цитарабин 3 г/м2 2 раза в день 3-часовая в/в инфузия в 1-4-й день 33-й недели
Митоксантрон 10 мг/м2 в/в 30 мин 1 раз в день, 3-5-й день 33-й недели
Метотрексат 1500 мг/м2 24-часовая инфузия, 1-й, 15-й день 39-й недели
Лейковорин 30 мг/м2 через 18 ч после метотрексата, 15 мг/м2 через 6 и 12 ч после первого введения лейковорина (эта схема рассчитана только на стандартные концентрации метотрексата в сыворотке крови, поэтому целесообразно измерять концентрацию метотрексата)
L-аспарагиназа 10 000 ед/м2 в/в, 2-й, 16-й день курса
6-Меркаптопурин 25 мг/м2 внутрь, 1- 5-й день, 15- 19-й день курса
Циклофосфан 1000 мг/м2 в/в в 1-й день 45-й недели
Цитарабин 500 мг/м2 24-часовая инфузия в 1-й день
Тенипозид 100 мг/м2 в/в 1 ч, 1-5-й день 51-й недели
Цитарабин 150 мг/м2 в/в 1 час, 1-5-й день 51-й недели
Длительная поддерживающая терапия (до 31-го месяца от момента установления диагноза)
Аналогична таковой для группы стандартного риска
* Для Ph-позитивных ОЛЛ - Гливек 400 мг в период II фазы индукции, затем - ТКМ

III. Терапия Т-клеточных острых лейкозов
Аналогична программе для группы стандартного риска, за исключением трех моментов:

1) во II фазу индукции (5-8-я неделя) включено еще и облучение средостения в дозе 24 Гр

2) ранняя консолидация (13-я, 17-я, 19-я неделя)
Цитарабин 1 г/м2 2 раза в день 3-часовая в/в инфузия, в 1-4-й день 13-й недели
Митоксантрон 10 мг/м2 в/в 30 мин 1 раз в день, 3-5-й день 13-й недели Метотрексат 1,5 г/м2 в/в постоянная инфузия 1-й день 17-й, 19-й недели
L-аспарагиназа 10 000 IU/м2 в/в во 2-й день 17-й, 19-й недели

3) поздняя консолидация (33-я, 39-я, 45-я, 51-я неделя)
Циклофосфан 1000 мг/м2 в/в в 1-й день 33-й, 45-й недели
Цитарабин 500 мг/м2 24-часовая инфузия в 1-й день 33-й, 45-й недели
Цитарабин 150 мг/м2 в/в, 1-5-й день 39-й и 51-й недели
Тенипозид 100 мг/м2 в/в, 1-5-й день 39-й и 51-й недели

Интратекально в 1-й день 33-й, 39-й, 45-й, 51-й недели :
Метотрексат 15 мг
Цитарабин 40 мг
Дексаметазон 4 мг

IV. Терапия В-зрелоклеточных острых лейкозов
Терапия основывается на программах лечения В-зрелоклеточных лейкозов / лимфом у детей ALL/NHL-BFM 90
Предфаза (1-я неделя) Циклофосфан 200 мг/м2 в/в 1 ч, 1-5-й день

Блок А (2-я, 8-я, 14-я неделя) :

Метотрексат 3 гр/м2 в/в 24-часовая инфузия (лейковорин вводится по схеме, описанной выше) в 1-й день
Ифосфамид 800 мг/м2 в/в 1 ч, 1-5-й день
Тенипозид 100 мг/м2 в/в 1 ч, 4-й, 5-й день
Цитарабин 150 мг/м2 2 раза в день 1 ч, 4-й, 5-й день

Интратекально в 1-й и 5-й день :
Метотрексат 15 мг
Цитарабин 40 мг
Дексаметазон 4 мг

Блок Б (5-я, 11-я, 17-я неделя)
Винкристин 2 мг в/в в 1-й день
Метотрексат 3 гр/м2 в/в 24-часовая инфузия в 1-й день (лейковорин вводится по схеме, описанной выше)
Циклофосфамид 200 мг/м2 в/в 1 ч, 1-5-й день
Адриамицин (доксорубицин) 25 мг/м2 в/в, 4-й, 5-й день
Дексаметазон 10 мг/м2 внутрь, 1-5-й день

Интратекально в 1-й и 5-й день:
Метотрексат 15 мг
Цитарабин 40 мг
Дексаметазон 4 мг

При завершении 6 блоков больные снимаются с терапии. В случае отсутствия ремиссии после проведения блоков А, Б, А (трех в общей сложности) выполняют программу блока С (2 раза для оценки эффекта). При достижении ремиссии с помощью такой терапии блок С повторяют еще 2-4 раза. Эти больные являются кандидатами на выполнение аутологичной ТКМ.

Блок С
Виндезин 3 мг в/в 1-й день
Цитарабин 2 г/м2 3-часовая инфузия 2 раза в день, 1-й, 2-й день
Тенипозид 150 мг/м2 в/в, 3-й, 4-й, 5-й день
Дексаметазон 10 мг/м2 внутрь, 1-5-й день
Интратекальные введения не возобновляются

Программа химиотерапии острого лимфобластного лейкоза Hyper - CVAD (М. D. Anderson Cancer Research Center)

Программа терапии рецидивов и резистентных форм ОЛЛ (может быть использована для первичных больных) Проводится 8 курсов химиотерапии, чередующихся между собой. Длительность лечения 6 мес

Курсы 1-й, 3-й, 5-й, 7-й :
Циклофосфамид 300 мг/м2 в/в 2 раза в день, 1-3-й день
Винкристин 2 мг в/в, 4-й, 11-й день Доксорубицин 50 мг/м2 в/в в 4-й день Дексаметазон 40 мг в день внутрь, 1- 4-й и 11-14-й день.

Курсы 2-й, 4-й, 6-й, 8-й (начинают сразу после завершения 1-го, 3-го, 5-го, 7-го, если нет депрессии кроветворения. Если есть цитопения, то с 1-го дня перерыва после 1-го, 3-го, 5-го, 7-го курсов начинается ведение Г-КСФ)
Метотрексат 1 г/м2 24-часовая инфузия в 1-й день
Лейковорин 15 мг/м2 через 12, 18, 24 ч после метотрексата
Цитарабин 3 г/м2 2 раза в день 3 ч во 2-й и 3-й день.
На 4-й день начинается введение Г-КСФ в дозе 5 мкг/кг до восстановления показателей периферической крови (нейтрофилов более 1000 в 1 мкл). После нормализации анализов периферической крови возобновляется терапия - проводят курс 3-й, или 5-й, или 7-й.
Выполнение программы без ростовых факторов сопряжено с очень высоким риском развития тяжелых осложнений

Программа химиотерапии острого лимфобластного лейкоза RACOP (ГНЦ РАМН)

(может быть использована в качестве консолидации у больных из группы риска):
Даунорубицин 45 мг/м2 в/в, 1-3-й день
Цитарабин 100 мг/м2 2 раза в день, 1-7-й день
Циклофосфамид 400 мг/м2 1 раз в день, 1-7-й день
Винкристин 2 мг в/в, 1-й, 7-й день
Преднизолон 60 мг/м2, 1-7-й день внутрь

После проведения двух полнодозных курсов выполняют один курс с дозой циклофосфана 200 мг/м2 и одним введением винкристина, затем выполняют программу поддержания ремиссии по схеме чередования курсов RACOP (5-дневный) - СОАР - СОМР, проводимых с интервалом 1 мес в течение 3 лет от момента начала терапии.

RACOP 5-дневный :
Даунорубицин 45 мг/м2 в/в, 1-й, 2-й день
Цитарабин 100 мг/м2 2 раза в день, 1-5-й день
Циклофосфамид 200 мг/м2 1 раз в день, 1-5-й день
Винкристин 2 мг в/в в 1-й день
Преднизолон 60 мг/м2 внутрь, 1-5-й день

СОАР :
Циклофосфан 400 мг/м2 в/в в 1-й день
Винкристин 2 мг в/в в 1-й день
Цитарабин 60 мг/м2 2 раза в день в/в, 1-5-й день
Преднизолон 40 мг внутрь, 1-5-й день

СОМР :
Циклофосфан 1000 мг/м2 в/в в 1-й день
Винкристин в/в 2 мг в 1-й день
Метотрексат 12,5 мг/м2 в/в, 3-й, 4-й день
Преднизолон 100 мг внутрь, 1-5-й день

Программа химиотерапии острого лимфобластного лейкоза HiDexa (ГНЦ РАМН)

Программа терапии рецидивов и рефрактерных форм ОЛЛ
Адриабластин (доксорубицин) 25 мг/м2, 1-й, 8-й, 15-й день
Винкристин 2 мг, 1-й, 8-й, 15-й день
L-Аспарагиназа 15 тыс. ед/м2, 1-й, 8-й, 15-й день
Дексаметазон 50 мг/м2 в/в, 1-7-й день 25 мг/м2 в/в, 8-15-й день (затем снижение в течение недели)

Если достигается ремиссия, программа повторяется 2 раза (доза дексаметазона в 1-ю неделю 25 мг/м2, во 2-ю - 10 мг/м2), затем начинается терапия поддержания ремиссии по программам СОАР - СОМР, в которых преднизолон заменен на дексаметазон в дозе 10 мг/м2.

Все больные с резистентными формами и рецидивами , у которых достигнута ремиссия, являются потенциальными кандидатами на выполнение трансплантации костного мозга (аллогенного или аутологичного).

Программа химиотерапии острого лимфобластного лейкоза VAD

Программы терапии острого плазмобластного лейкоза
Винкристин 0,4 мг в день в/в 24-часовая инфузия, 1-4-й день
Адриабластин 10 мг/м2 в день в/в 24-часовая инфузия, 1-4-й день
Дексаметазон 40 мг в день внутрь, 1- 4-й день, 11 -14-й день
Курсы повторяются по мере восстановления показателей периферической крови. Если достигнута ремиссия, терапия может продолжаться 1 год и более

Программа химиотерапии острого лимфобластного лейкоза высокими дозами циклофосфана

Циклофосфан 7 г/м2 с последующим введением Г-КСФ в дозе 5 мкг/кг (2 курса)

После проведения двух курсов ВДЦ возможно осуществление трансплантации аутологичных стволовых клеток периферической крови с последующей поддерживающей терапией ИНФ-а в дозе 3 млн ЕД в день подкожно через день в течение 3 лет.

Лейкоз (лейкемия ) - системное заболевание крови, характеризующееся замещением нормального костномозгового кроветворения пролиферацией менее дифференцированных и менее функционально активных клеток - ранних предшественников клеток лейкоцитарного ряда.

Химиотерапия

Под химиотерапией подразумевается применение препаратов, уничтожающих опухолевые клетки. Обычно противоопухолевые препараты назначаются внутривенно или внутрь (через рот). Как только препарат поступает в кровоток, он разносится по всему организму. Химиотерапия - основной метод лечения острых лейкозов.

Химиотерапии острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ)

Индукция . Цель лечения на этом этапе - уничтожение максимального количества лейкозных клеток за минимальный период времени и достижение ремиссии(отсутствия признаков заболевания).

Консолидация. Задачей на этом этапе лечения является уничтожение тех опухолевых клеток, которые остались после проведения индукции.

Поддерживающая терапия. После проведения первых двух этапов химиотерапии в организме еще могут оставаться лейкозные клетки. На данном этапе лечения назначаются низкие дозы химиопрепаратов в течение двух лет.

Лечение поражения центральной нервной системы (ЦНС). В связи с тем, что ОЛЛ часто распространяется в оболочки головного и спинного мозга, больным вводятся химиопрепараты в спинномозговой канал или назначается лучевая терапия на головной мозг.

Химиотерапия острого миелоидного лейкоза (ОМЛ):

Лечение ОМЛ состоит из двух фаз: индукции ремиссии и терапии после достижения ремиссии. В период первой фазы уничтожается большинство нормальных и лейкозных клеток костного мозга. Длительность этой фазы - обычно одна неделя. В этот период и в течение нескольких последующих недель количество лейкоцитов будет очень низким и поэтому потребуются меры против возможных осложнений. Если в результате недельной химиотерапии ремиссия не будет достигнута, то назначаются повторные курсы лечения.

Цель второй фазы - уничтожение оставшихся лейкозных клеток . Лечение в течение недели затем сопровождается периодом восстановления костного мозга (2-3 недели), затем курсы химиотерапию продолжаются еще несколько раз.

Некоторым больным назначают химиотерапию очень высокими дозами препаратов для уничтожения всех клеток костного мозга, после чего проводится трансплантация стволовых клеток.

Побочные эффекты

В процессе уничтожения лейкозных клеток повреждаются и нормальные клетки, которые наряду с опухолевыми клетками также обладают быстрым ростом.

Клетки костного мозга, слизистой оболочки полости рта и кишечника, а также волосяных фолликулов отличаются быстрым ростом и потому подвергаются воздействию химиопрепаратов.

Поэтому больные, получающие химиотерапию, имеют повышенный риск развития инфекции (из-за низкого количества лейкоцитов), кровотечений (низкое количество тромбоцитов) и повышенную утомляемость (низкое количество эритроцитов). К другим побочным эффектам химиотерапии относятся: временное облысение, тошнота, рвота и потеря аппетита.

Эти побочные явления обычно проходят вскоре после прекращения химиотерапии. Как правило, существуют методы борьбы с побочными эффектами. Например, для предотвращения тошноты и рвоты вместе с химиотерапией назначаются противорвотные препараты. Для повышения количества лейкоцитов и профилактики инфекции применяются факторы роста клеток.

Можно снизить риск инфекционных осложнений за счет ограничения контакта с микробами путем тщательной обработки рук, употребления в пищу специально приготовленных фруктов и овощей. Больные, получающие лечение, должны избегать скоплений людей и больных с инфекцией.

Во время химиотерапии больным могут назначаться сильные антибиотики для дополнительной профилактики инфекции. Антибиотики могут быть применены при первых признаках инфекции или даже раньше с целью предотвращения инфекции. При снижении количества тромбоцитов возможно их переливание, как и переливание эритроцитов при снижении и возникновении одышки или повышенной утомляемости.

Синдром лизиса опухоли - побочный эффект, вызванный быстрым распадом лейкозных клеток. При гибели опухолевых клеток они высвобождают в кровоток вещества, повреждающие почки, сердце и ЦНС. Назначение больному большого количества жидкости и специальных препаратов поможет предотвратить развитие тяжелых осложнений.

У некоторых больных с ОЛЛ после окончания лечения позднее могут возникнуть другие виды злокачественных опухолей: ОМЛ, неходжкинская лимфома (лимфосаркома) или др.

Химиотерапия при лейкозе

Химиотерапия является основным и на сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения при лейкозе . К сожалению, она имеет ряд сильно выраженных побочных явлений, о которых, безусловно, надо все разузнать до начала лечения. Итак:

МИЕЛОТОКСИЧНОСТЬ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ХИМИОТЕРАПИИ ЛЕЙКОЗОВ

Цитостатические препараты не выбирают по каким клеткам ударить - они разрушают и больные и здоровые клетки крови, что приводит к почти полной цитопении: угнетению роста всех кровяных клеток (лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов).

Наиболее опасным при этом является развитие лейкопении . так как лейкоциты представляют собой один из главных компонентов естественной защиты организма против инфекции. Степень и длительность лейкоцитопении, развивающейся после химиотерапии, в значительной степени определяет количество жизнеопасных инфекционных осложнений.

Тромбоцитопения также представляет клиническую проблему, обусловливая геморрагические осложнения, нередко фатальные, особенно при наличии сопутствующей инфекции.

Анемия может вызывать значительное ухудшение качества жизни и переносимости. Кроме того, переливания эритроцитарной массы, применяющиеся для коррекции анемии, несут опасность передачи многих вирусов, включая вирусы гепатита и иммунодефицита человека.

НЕЙТРОПЕНИЯ И ИНФЕКЦИЯ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ХИМИОТЕРАПИИ ЛЕЙКОЗОВ

Учитывая высокую вероятность развития и потенциальную тяжесть инфекционных осложнений в условиях нейтропении, разрабатывались меры их профилактики. Эти меры были направлены как на ограничение попадания возбудителей инфекции в организм пациентов извне с воздухом, пищей и водой, так и на борьбу с микроорганизмами, колонизирующими организм. Последний подход включает профилактическое назначение антибиотиков и противогрибковых препаратов. Эта стратегия может принести пользу в случае высокого риска развития быстротекущей и потенциально жизнеопасной инфекции. В то же время эффективность лекарственной профилактики нельзя преувеличивать. Обычно ее назначают только пациентам с наибольшим риском инфекции и в ограниченный период времени.

В связи с увеличением заболеваемости системными микозами (например, «молочницей»- кандидозом), особенно у пациентов со сниженным иммунным ответом, широко исследуются возможности профилактики этих инфекций. С этой целью были проведены многочисленные исследования, в которых использовался нистатин, амфотерицин В, миконазол, клотримазол, кетоконазол, флуконазол (Микосист и др.) и итраконазол. Большинство из этих режимов показало снижение частоты развития инвазивных инфекций, вызванных грибами рода кандида. Частота инфекций, вызванных аспергиллами, значительно не менялась.

ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ХИМИОТЕРАПИИ ЛЕЙКОЗОВ

Помимо нейтропении и связанного с ней риска инфекции, проведение химиотерапии нередко осложняется кровотечениями вследствие тромбоцитопении. Геморрагические осложнения, особенно при наличии сопутствующей инфекции, представляют большую опасность

Открытие и получение в лабораторных условиях тромбопоэтина– фактора роста и развития мегакариоцитов (подвид тромбоцитов, собственно, отвечающий за свертывание) позволило значительно продвинуться в терапии постхимиотерапевтической тромбоцитопении.

АНЕМИЯ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ХИМИОТЕРАПИИ ЛЕЙКОЗОВ

Будучи даже умеренной, анемия значительно снижает качество жизни пациентов, а также ухудшает переносимость инфекций и других осложнений. Гемотрансфузии, обычно применяемые для коррекции анемии, несут серьезную опасность риска передачи вирусов гепатита и иммунодефицита человека. Кроме того, множественные гемотрансфузии вызывают развитие гемосидероза внутренних органов и оказывают иммунодепрессивное воздействие. Стимуляция выработки эритроцитов является методом, альтернативным переливанию донорских эритроцитов при коррекции анемии.

Эритропоэтин является одним из наиболее важных цитокинов с точки зрения регуляции эритропоэза. Он стимулирует пролиферацию эритроидных предшественников в костном мозге и увеличивает их выживание (т. н. антиапоптотическое действие). В конечном итоге эритропоэтин вызывает увеличение продукции эритроцитов костным мозгом.

ТОШНОТА И РВОТА КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ХИМИОТЕРАПИИ ЛЕЙКОЗОВ

Тошнота и рвота относятся к побочным действиям цитостатиков, чрезвычайно тяжело переносимых больными. Известно, что до 20% пациентов предпочитали отказаться от потенциально излечивающей химиотерапии с включением препаратов платины из–за сопутствующей тошноты и рвоты. Кроме того, высокодозная терапия (например, перед ТКМ) может сопровождаться обезвоживанием, анорексией, электролитными нарушениями и желудочным кровотечением вследствие надрывов слизистой (синдром Мэллори–Вейсса). Существуют различные классификации рвоты, развивающейся после назначения цитостатиков. Наиболее распространена классификация, подразделяющая ее на острую, отсроченную и «рвоту ожидания». Острая тошнота и рвота развиваются в течение 24 часов от начала облучения или введения химиопрепаратов.

Отсроченная тошнота и рвота возникает обычно после высокодозных курсов химиотерапии (цисплатин, циклофосфамида) более чем через 24 часа от их начала и продолжается 2–5 суток. Рвота ожидания возникает, как правило, перед повторным курсом химиотерапии в ответ на появление ощущений, связанных с этим циклом (запах, вид процедурной). Обычно рвота ожидания возникает к 3–4 циклу химиотерапии, если на предыдущих контроль тошноты и рвоты был недостаточным.

Ранние попытки купировать это осложнение цитостатиков назначением галоперидола, аминазина, метоклопрамида были, как правило, мало эффективны. Принципиальным продвижением в лечении тошноты и рвоты стало открытие группы эффективных и хорошо переносимых препаратов. Разработка этой группыпрепаратов позволила значительно улучшить контроль острой тошноты и рвоты, в том числе после высокодозных химиотерапевтических режимов. В настоящее время в клинической практике широко используются три препарата этой группы: гранисетрон, ондасетрон и трописетрон.

Сравнительные клинические исследования в большинстве случаев не выявляют преимущества какого–либо из трех широко применяемых препаратов этой группы. Все эти препараты могут применяться однократно в сутки, и предпочтительным является пероральный путь назначения.

Помимо группы сетронов, последние годы в качестве противорвотных средств широко применяются кортикостероиды. Наиболее изученным препаратом этого ряда является дексаметазон. Кортикостероиды эффективны в монотерапии, но способны также потенциировать действие группы сетронов. В целом ряде исследований добавление дексаметазона к гранисетрону, трописетрону и ондасетрону увеличивало полный контроль острой тошноты и рвоты при высокоэметогенных курсах химиотерапии на 25–30%.

Применение сетронов в монотерапии или в комбинации с кортикостероидами позволяет полностью купировать острую тошноту и рвоту у большинства больных. В то же время у части пациентов, несмотря на профилактику, тошнота и рвота сохраняется. Подходы к терапии рефрактерной и отсроченной тошноты и рвоты разработаны недостаточно. В некоторых исследованиях гранисетрон оказывался эффективным у половины больных, не ответивших на ондансетрон после первого курса высокоэметогенной терапии. Одним из перспективных направлений лечения рефрактерной и отсроченной тошноты и рвоты является использование нового перспективного класса антиэметиков. В первых исследованиях добавление первого препарата этого класса (апрепитант) к комбинации гранисетрона и дексаметазона значительно усилило контроль как острой, так и отсроченной тошноты и рвоты после высокоэметогенных курсов химотерапии.

Применение современных средств поддерживающего лечения способно не только значительно улучшить качество жизни, но и в ряде случаев увеличить общую и безрецидивную выживаемость пациентов с онкологическими заболеваниями.

Лейкоз – это заболевание, которое поражает систему кроветворения, образуя злокачественные клетки. Особенностью болезни является неконтролируемое размножение незрелых лейкоцитов в костном мозге. Прогрессирование способствует появлению в организме сопутствующих заболеваний.

Диагностика

Диагностируя можно ожидать довольно разный. Все зависит от того, какие именно клетки стали злокачественными, ведь существует несколько видов заболевания. Лимфолейкоз характеризируется дефектом лимфоцитов в организме человека. Также выделяют болезнь, провоцирующую нарушение созревания лейкоцитов.

В зависимости от стадии развития можно сделать правильный прогноз на лечение больного. Огромное значение имеет определение заболевания как хроническое или острое. Проанализировав на фото, можно увидеть огромную разницу по сравнению с клетками в организме здорового человека.

Острые лейкозы вызваны неконтролируемым появлением молодых клеток и требуют проведения немедленного лечения больного. Хроническое заболевание отличается ростом большого количества зрелых клеток в лимфатических узлах и селезенке.

Когда возникают подозрения, что человек болен лейкозом, диагностика проводится врачом-онкологом. Необходимо сделать общий анализ крови, а также биохимический анализ.

Если результаты будут неблагоприятными, необходимо провести ряд исследований костного мозга. Пункция является основным методом исследования, потому что дает возможность увидеть состояние больного и сделать прогноз на лечение лейкоза.

Пункцию костного мозга делают для того, чтобы подтвердить диагноз и сделать соответствующую идентификацию типа заболевания. Миелограмма помогает определить количество новообразованных клеточных форм, которые появились в крови.

Для определения форм острых лейкозов проводят цитохимическое исследование. С его помощью определяют специфические ферменты. Параллельно с этим исследованием можно проводить иммуноферментный метод.

Диагностика предусматривает проведение рентгенологического исследования. Благодаря его применению можно увидеть насколько сильно увеличились лимфатические узлы в легких. Биохимический анализ крови способствует определению показателей внутренних органов. Необходимость в проведении анализа вызвана возможным побочным эффектом цитостатики.

Благодаря УЗИ определяют насколько увеличилась селезенка и печень больного. Ряд анализов и методов дают возможность не только диагностировать заболевание, но и способствуют определению прогноза на лечение.

Химиотерапия

Лечение с помощью химиотерапии предусматривает использование сильнодействующих химиотерапевтических средств, направленных на уничтожение злокачественных клеток в крови. Препараты останавливают процесс разрастания болезни в организме.

Химиотерапия при лейкозе считается одним из наиболее распространенных методов лечения. Она способствует приостановлению деления бластных клеток. При остром лимфобластном лейкозе препараты могут вводить в организм с помощью инъекций или перорально.

Для локального воздействия химиотерапевтических препаратов их вводят в позвоночник. Также может использоваться региональное лечение, которое предусматривает попадание лекарственных средств в артерию.

Существует три основных этапа лечения. На первом проводят индукцию, после которой применяется интенсификация и завершается лечение поддерживанием. Длительность процесса зависит от многих факторов связанных с состоянием больного. Группа риска определяет интенсивность лечения химиотерапией.

Ремиссия является основной целью индукции и достигают ее тогда, когда в костном мозге больше не обнаруживают раковые клетки. Этап консолидации может длиться около 2 месяцев, и в течение этого времени проводится уничтожение оставшихся злокачественных образований. Поддерживание производится после достижения ремиссии и предусматривает регулярный прием лекарств, которые препятствуют рецидиву заболевания.