Обсессивно-компульсивное расстройство. Современные тенденции в терапии обсессивно-компульсивного расстройства: от научных исследований к клиническим рекомендациям

Любое психическое расстройство крайне отрицательно сказывается на состоянии нервной системы в целом, такое заболевание быстро «расшатывает» устойчивость связей нейронов и воздействует на все уровни психики.

Современные методы лечения невротических расстройств, включающие в себя медикаментозную терапию, психотерапию и вспомогательные методики, позволяют добиться излечения или значительно улучшить состояние практически при любых психических заболеваниях, но для этого крайне важно вовремя обратиться за медицинской помощью и строго придерживаться врачебных рекомендаций. Особенно важно своевременно начать лечение такого заболевания, как обсессивно-компульсивное расстройство или невроз навязчивых состояний.

Или невроз навязчивых состояний – это расстройство психики, при котором у больных периодически возникают навязчивые мысли или действия.

Чаще всего они ощущают страх, беспокойство и тревогу при возникновении определенных мыслей и пытаются избавиться от неприятных переживаний с помощью определенных действий.

Тяжесть состояния больного может значительно отличаться – от легкого беспокойства, которое заставляет возвращаться и проверять заперта ли дверь или выключен ли утюг до постоянных навязчивых движений или создания сложных ритуалов, призванных охранять от злых духов.

Обычно это заболевание развивается от нервного истощения, перенесенного стресса, тяжелого соматического заболевания или длительной психотравмирующей ситуации.

К факторам риска развития относят также наследственность и особенности характера.

Выделяют 3 формы заболевания:

Для всех форм расстройств характерна невозможность больного контролировать свои мысли или поведение, повышенная тревожность, мнительность. Синдром навязчивых состояния встречается одинаково часто у представителей обоих полов и может развиться у детей старше 10 лет.

Методы лечения

Лечение обсессивно конвульсивного расстройства должно проводиться только специалистами. Часто больные не понимают тяжести своего состояния или не хотят обращаться за помощью к психиатрам, предпочитая лечиться самостоятельно или с помощью народных методов лечения. Но такое лечение может вызвать резкое утяжеление состояния больного или стать причиной развития более тяжелого нервного расстройства.

Эти методы могут применяться только при самых легких формах расстройства, и если больной обладает достаточной силой воли и способен сам контролировать процесс лечения. Для этого больной должен самостоятельно выяснить, что именно стало причиной развития , четко контролировать свое состояние, отмечая, когда и из-за чего у него возникают навязчивые мысли или движения, а также научиться «переключаться», постепенно вытесняя эти симптомы.

Для лечения и профилактики ОКР очень важно улучшить состояние нервной системы и организма в целом. Для этого рекомендуется целый ряд мероприятий. Кроме изменения образа жизни, увеличения времени сна и отдыха, правильного питания и отказа от вредных привычек, больные должны научиться контролировать поток своих мыслей и четко разграничивать обязанности.

Для этого рекомендуется составлять ежедневно список того, что необходимо сделать (необходимо следить, чтобы составление списка не превратилось в навязчивую идею), обязательно заняться каким-либо видом спорта – активная физическая деятельность помогает «переключить» мысли и избавиться от невроза навязчивых движений и научиться расслабляться.

Каждому больному, страдающему обсессивно-компульсивным расстройством необходимо ежедневно проводить 1-2 часа за занятием, помогающим снять нервное напряжение и приносящим положительные эмоции. Это могут быть танцы, прослушивание любимой музыки, плаванье, прогулки на свежем воздухе, любое хобби, главное – полное переключение и удовольствие от занятия.

Категорически не подходят для расслабления просмотр телепередач или сидение за компьютером. Если у больных нет любимых занятий и хобби, рекомендуется просто провести час в ванной, полежать, слушая звуки природы или погулять в ближайшем сквере.

Рассматривая ОКР часто возникает путанице к какой же категории заболеваний оно относиться к невротическому уровню или психиатрическому. И те и те окажутся правы. Так как ОКР разделить на два вида.Первый как невроз навязчивых состояний. И второй - Ананкастное расстройство личности, которое относиться уже к психиатрически заболеваниям.

Ананка́стное расстройство личности- обсесси́вно-компульси́вное расстройство личности характеризующееся чрезмерной склонностью к сомнениям, поглощённостью деталями, излишним перфекционизмом, упрямством, а также периодически возникающими обсессиями и/или компульсиями. Включено в МКБ-10 и DSM-5.

При ОКР у больного непроизвольно появляются навязчивые, мешающие или пугающие мысли (так называемые обсессии). Он постоянно и безуспешно пытается избавиться от вызванной мыслями тревоги с помощью столь же навязчивых и утомительных действий (компульсий). Иногда отдельно выделяется обсессивное (преимущественно навязчивые мысли - F42.0) и отдельно компульсивное (преимущественно навязчивые действия - F42.1) расстройства.
Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется развитием навязчивых мыслей, воспоминаний, движений и действий, а также разнообразными патологическими страхами (фобиями).
Для выявления обсессивно-компульсивного расстройства используют так называемую шкалу Йеля-Брауна

Начало болезни.

Обсессивно-компульсивное расстройство чаще всего начинается в возрасте от 10 до 30 лет. При этом первое посещение психиатра наступает обычно только между 25 и 35 годами. Между началом болезни и первой консультацией может пройти до 7,5 лет. Средний возраст госпитализации - 31,6 лет.
Период распространения ОКР увеличивается пропорционально периоду наблюдения. За период 12 месяцев он равен 84:100000, за 18 месяцев - 109:100000, 134:100000 и 160:100000 за 24 и 36 месяцев соответственно. Этот подъём превышает ожидаемый для хронической болезни с оказываемой необходимой медицинской помощью в стабильной популяции.
При первом врачебном осмотре только в одном из 13 новых случаев у детей и подростков и одном среди 23 взрослых степень ОКР по шкале Йеля-Брауна в исследовании англ. CNCG study была тяжёлой. Если не учитывать 31 % случаев с сомнительными критериями, количество таких случаев возрастает к 1:9 лицам до 18 лет и 1:15 после. Пропорция лёгкой, средней и тяжёлой степени выраженности являлась одинаковой как среди впервые выявленных случаев ОКР, так и среди случаев, выявленных ранее. Она составляла 2:1:3=лёгкая: средняя: тяжёлая степень.

Симптомы и поведение больных. Клиническая картина.

Больные ОКР - мнительные люди, склонные к редким максимально-решительным действиям, что сразу заметно на фоне их доминирующего спокойствия. Основными признаками являются тягостные стереотипные, навязчивые (обсессивные) мысли, образы или влечения, воспринимающиеся как бессмысленные, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному и вызывают безуспешную попытку сопротивления. К их характерным темам относятся:
страх заражения или загрязнения;
страх причинения вреда себе или другим;
сексуально откровенные или жестокие мысли и образы;
религиозные или нравственные идеи;
страх потерять или не иметь какие-то вещи, которые могут понадобиться;
порядок и симметрия: идея, что всё должно быть выстроено «правильно»;
суеверия, чрезмерное внимание к чему-то, что рассматривается как везение или невезение.
Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки, смысл которых заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий. Обсессии и компульсии чаще переживаются как чужеродные, абсурдные и иррациональные. Пациент страдает от них и им сопротивляется.
Следующие симптомы являются показателями обсессивно-компульсивного расстройства:
навязчивые, всё время повторяющиеся мысли;
тревога, следующая этим мыслям;
определённые и, с целью устранения тревоги, часто повторяемые одинаковые действия.
Классическим примером этой болезни считается страх загрязнения, при котором у больного каждое соприкосновение с грязными, по его мнению, предметами вызывает дискомфорт и, как следствие, навязчивые мысли. Чтобы избавиться от этих мыслей, он начинает мыть руки. Но даже если ему в какой-то момент кажется, что он достаточно вымыл руки, любое соприкосновение с «грязным» предметом заставляет его начать свой ритуал заново. Эти ритуалы позволяют пациенту достичь временного облегчения состояния. Несмотря на то, что больной осознаёт бессмысленность этих действий, бороться с ними он не в состоянии.

Обсессии

Больные ОКР переживают навязчивые мысли (обсессии), как правило, неприятные. Спровоцировать обсессии способны любые незначительные события - такие, как посторонний кашель, соприкосновение с предметом, который воспринимается больным как нестерильный и неиндивидуальный (поручни, дверные ручки и т. п.), а также личные опасения, не связанные с чистотой. Обсессии могут носить страшный или непристойный характер, чаще чуждый личности больного. Обострения могут произойти в местах большого скопления людей, например, в общественном транспорте.

Компульсии

Для борьбы с обсессиями больные применяют защитные действия (компульсии). Действия представляют собой ритуалы, призванные предотвращать или минимизировать опасения. Такие действия, как постоянное мытьё рук и умывание, сплёвывание слюны, многократное предотвращение потенциальной опасности (бесконечная проверка электроприборов, закрытия двери, закрытия молнии на ширинке), повторение слов, счёт. Например, с целью убедиться, что дверь закрыта, больному необходимо дёргать ручку определённое количество раз (при этом считать разы). Проведя ритуал, больной испытывает временное облегчение, переходя в «идеальное» постритуальное состояние. Однако спустя какое-то время всё повторяется заново.

Этиология

На данный момент конкретный этиологический фактор неизвестен. Существует несколько обоснованных гипотез. Можно выделить 3 основные группы этиологических факторов:
Биологические:
Заболевания и функционально-анатомические особенности головного мозга; особенности функционирования вегетативной нервной системы.
Нарушения в обмене нейромедиаторов - в первую очередь, серотонина и дофамина, а также - норадреналина и ГАМК.
Генетические - повышенная генетическая конкордантность.
Инфекционный фактор (теория PANDAS-синдрома).
Психологические:
Психоаналитическая теория.
Теория И. П. Павлова и его последователей.
Конституционно-типологические - различные акцентуации личности или характера.
Экзогенно-психотравмирующие - семейные, половые или производственные.
Социологические (микро- и макросоциальные) и когнитивные теории (строгое религиозное воспитание, моделирование окружающей обстановки, неадекватный ответ на специфические ситуации).

Лечение

Современная терапия навязчивых состояний непременно должна предусматривать комплексное воздействие: сочетание психотерапии с фармакотерапией.

Психотерапия

Даёт свои результаты применение когнитивно-поведенческой психотерапии. Идею лечения ОКР когнитивно-поведенческой терапией продвигает американский психиатр Джеффри Шварц. Разработанная им методика позволяет пациенту сопротивляться ОКР, изменяя или упрощая процедуру «ритуалов», сводя её к минимуму. Основа методики - осознание пациентом болезни и пошаговое сопротивление её симптомам.
По методике четырёх шагов Джеффри Шварца необходимо объяснить больному, какие из его опасений оправданы, а какие вызваны ОКР. Следует провести между ними грань и объяснив больному, как в той или иной ситуации повёл бы себя здоровый человек (лучше, если примером послужит человек, представляющий авторитет для пациента. Как дополнительный приём может использоваться метод «остановки мысли».
По мнению некоторых авторов, наиболее эффективная форма поведенческой терапии при ОКР - метод экспозиции и предупреждения. Экспозиция заключается в помещении пациента в ситуацию, которая провоцирует дискомфорт, связанный с обсессиями. Одновременно пациенту даётся инструкция, как сопротивляться выполнению компульсивных ритуалов - предупреждение реакции. По данным многих исследователей, большинство пациентов после этой формы терапии достигают стойкого клинического улучшения. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что данная форма терапии превосходит целый ряд других видов вмешательств, включая препараты плацебо, релаксацию и тренинг навыков управления тревогой.
В отличие от медикаментозной терапии, после отмены которой симптоматика обсессивно-компульсивного расстройства часто обостряется, достигаемый поведенческой психотерапией эффект сохраняется в течение нескольких месяцев и даже лет. Компульсии обычно лучше поддаются психотерапии, чем обсессии. Общая эффективность поведенческой психотерапии примерно сопоставима с медикаментозной терапией и составляет 50-60 %, однако многие пациенты отказываются от участия в ней из-за боязни усиления тревоги.
Применяются также групповая, рациональная, психообразовательная (обучение пациента отвлекаться на другие стимулы, облегчающие тревогу), аверсивная (использование болезненных стимулов при появлении навязчивостей), семейная и некоторые другие методы психотерапии.
Психоаналитическая психотерапия может помочь с некоторыми аспектами расстройства. Некоторые психологи и психиатры считают, что психодинамическая терапия, психоаналитическая терапия, гипнотерапия или транзакционный анализ бесполезны для лечения ОКР.
Терапия психотропными средствами[править | править код]
Среди всех классов психотропных средств наибольшую эффективность при ОКР обнаружили антидепрессанты, в особенности трициклический антидепрессант кломипрамин, который эффективен при навязчивостях вне зависимости от их нозологической принадлежности: как при навязчивостях, сочетающихся с депрессией, так и в рамках невроза или при шизофрении. Показали свою эффективность и антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (сертралин, пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам), а также антидепрессант группы НаССА миртазапин.
При наличии выраженной тревоги в первые дни фармакотерапии целесообразно назначение бензодиазепиновых транквилизаторов (клоназепам, алпразолам, гидазепам, диазепам, феназепам). При хронических формах ОКР, не поддающихся лечению антидепрессантами группы ингибиторов обратного захвата серотонина (около 40 % пациентов), всё чаще применяют атипичные антипсихотики (рисперидон, кветиапин).
По данным многочисленных исследований, применение бензодиазепинов и нейролептиков оказывает в основном симптоматический (анксиолитический) эффект, но не влияет на ядерную обсессивную симптоматику. Более того, экстрапирамидные побочные эффекты классических (типичных) нейролептиков могут привести к усилению навязчивостей.
Есть также данные, что некоторые из атипичных антипсихотиков (обладающие антисеротонинергическим действием - клозапин, оланзапин, рисперидон) могут вызывать и усиливать обсессивно-компульсивные симптомы. Выявляется прямая зависимость между выраженностью такой симптоматики и дозами/продолжительностью применения этих препаратов.
Для усиления действия антидепрессантов можно использовать также нормотимики (препараты лития, вальпроевая кислота, топирамат), L-триптофан, клоназепам, буспирон, тразодон, гонадотропин-рилизинг-гормон, рилузол, мемантин, ципротерон, N-ацетилцистеин.

Профилактика

Первичная психопрофилактика:
Предотвращение психотравмирующих влияний на работе и в быту.
Предотвращение ятрогений и дидактогений (правильное воспитание ребёнка, например, не прививать ему мнения о его неполноценности или превосходстве, не порождать чувство глубокого страха и вины при совершении «грязных» поступков, здоровые отношения между родителями).

Предотвращение семейных конфликтов.
Вторичная психопрофилактика (предотвращение рецидивов):
Изменение отношения больных к психотравмирующим ситуациям путём бесед (лечение убеждением), самовнушения и внушения; своевременное лечение при их выявлении. Проведение регулярной диспансеризации.
Способствование увеличению яркости в помещении - убрать плотные шторы, использовать яркое освещение, максимально использовать светлое время суток, светолечение. Свет способствует вырабатыванию серотонина.

Общеукрепляющая и витаминотерапия, достаточный сон.
Диетотерапия (полноценное питание, отказ от кофе и алкогольных напитков, включить в меню продукты питания с повышенным содержанием триптофана (аминокислоты, из которой образуется серотонин): финики, бананы, сливы, инжир, томаты, молоко, сою, чёрный шоколад).

Своевременное и адекватное лечение других заболеваний: эндокринных, сердечно-сосудистых, особенно атеросклероза сосудов мозга, злокачественных новообразований, железо- и витамин B12-дефицитной анемии.

Обязательно избегать возникновения пьянства и тем более алкоголизма, наркомании и токсикомании. Употребление алкогольных напитков нерегулярно в малых количествах действует седативно, поэтому не может спровоцировать рецидив. Влияние употребления «лёгких наркотиков» типа марихуаны на рецидив ОКР не исследовалось, поэтому их также лучше избегать.
Всё вышесказанное относилось к индивидуальной психопрофилактике. Но необходимо на уровне учреждений и государства в целом проводить социальную психопрофилактику - оздоровление труда и бытовых условий, службы в вооружённых силах.

Консультации нейрохирурга не было, т.к. не было причины консультировать.
Немного полечились в клинике у профессора. Хочу описать это подробнее, думаю и Вам это будет интересно.
Профессор(Вы поняли о ком идет речь) консультировал его 2 раза, со мной разговаривать не стал, а я очень хотела рассказать о симптомах его заболевания. Был назначен феварин и пиклодорм 7,5 мг в сутки. Дозировку феварина прибавляли и дошли до 200 мг, после 10-12 дней пиклодорм отменили и назначили сероквель, который довели до 150 мг в сутки, ламиктал(ламотриджин) до 75 мг в сутки, а так же кололи фенозепам 3- 5 мг в сутки, димедрол и седуксен, хотя я очень просила транквилизаторы ему не применять, от феварина у него практически пропал сон. Даже и не знала, что назначали. Доктор лечащая говорила, что транквилизаторы ему не делают(хотя в выписке отражен фенозепам).
Теперь опишу самое ужасное. Первую неделю он вел себя прекрасно, тихо. Спустя неделю после лечения(феварин+пиклодорм) сына я не узнавала. Он стал совсем другим человеком. Вообще, он тихий замкнутый. Вдруг становиться раскованным, раскрепощенным до того, что мне казалось, что перед ним не существует препятствий, тактичности, что вокруг люди, появляется какая-то надменность, казалось, что он может все свернуть на своем пути, даже ходил развязно(руки в карманы). Мои убеждения и слова не действовали. Характер и поведение меняются полностью. Для него всегда была проблема познакомиться с девушкой, а тут он без проблем общался и с девушками, и с молодыми медсестрами. В течение всего времени я говорю об этом лечащему врачу, но должного внимания на это не обращают. Глаза были стеклянные, вид как у наркомана(когда прибавляли сероквель). С такими же глазами он ходил, когда в 2005 году лежал у нас в клинике и ему применяли зепрексу(20-30 мг).
Началось с того, что начал одевать чужие футболки(больной давал в палате или он сам просил, не знаю), спрашивала зачем, - или молчал или говорил: «Отстать, а то уйду в палату».
Далее, через 10 дней, он стал травмировать себя- резать руку лезвием, которое предназначено для бритья(высекать буквы). Произошел какой-то психический сдвиг на фоне препаратов. Он был остановлен медсестрами, а мне было сделано предупреждение о выписке за нарушение им режима. Через 2 дня он опять немного порезал руку. Оставался таким же измененным. Когда я его взяла на выходные из клиники он в ночь умолительно стал просить меня дать ему снотворное либо спиртное или уколоть атаракс, т.к. был страшно возбужден и все время повторял, что не может заснуть. Я ему ничего не давала и спустя некоторое время он заснул сам. Иногда очень просил спиртного(чего раньше никогда не было).
Еще через несколько дней опять пошел какой-то странный приступ в ночь. Сломал тумбочку, что конкретно было я не знаю. Из психбольницы вызвали врачей и его положили на вязки(синяки не проходят до сих пор) и накололи аминазином столько, что он придти в себя не мог. На следующий день я его еле довела до такси, очень низкое было давление. Профессор вместо того, что бы разобраться, чем вызвана такая резкая перемена в поведении, настоятельно говорил, что его надо отправить в психбольницу - успокоить. Успокоить по типу аминазина? Я очень просила дать мне поговорить с сыном, я не хотела, что бы его увели санитары, но мне было сказано, что пока он в таком состоянии - пусть заберут санитары. С такой тажелейшей формой расстройства, не разобравшись от чего все это, на вязки до синяков, а затем в психушку на аминазин. Да еще страшив меня- вдруг он что-то сделает, типа, что социально-опасен. Не было такого, Доктор, никогда. В глубине души я полностью была уверена, что так повлияли на него лекарства и моя уверенность подтвердилась. Я его забрала и мы уехали домой как только ему стало полегче. Таких приступов раньше не было и по сей день не повторялось. В общем, его мозг словно перестроился. На сегодняшний день сын сказал, что эти препараты убирают внутренний страх, но разгоняют психику. На протяжении всего лечения и по сей день – сильнейшая слабость, когда я приглашала в больнице его погулять, он все время отказывался из - за слабости.
Профессор на все это мне сказал, что лечение пошло, а это его характер, он агрессивный: он прыгал с парашютом и занимался каратэ(это было-то уже очень давно). По поводу лечения я сказала ему, что мыться он как не мог, так и не может, как трусы(извините, доктор)не мог снять,так и не может, тормозиться правда стал поменьше. А по поводу характера я ему сказала, что за весь период его жизни никогда такого за ним не замечалось и никогда не было жалоб, никогда не было такого поведения, он был всегда тихим и замкнутым. Единственное, когда у него сильные приступы мыслей, он бился руками и головой о стены.
Он с такой надеждой ехал на лечение, а получилось - вышвырнули и записали чуть ли не в уголовники мальчишку, который жизни-то не видел, все время учился, да учился. А профессор сказал мне: «Вы не знаете своего сына». На протяжении всей жизни он был у нас под контролем, под опекой, может быть даже чрезмерной. И никогда и никто мне не делал замечаний по его поведению, всегда твердили только одно, что какой хороший растет мальчик. Преподаватели говорили, что очень воспитанный и скромный. Так что не знать мы его просто не можем. Я предоставила выписку из нашей психбольницы и нигде нет ни одного замечания о его поведении.
Назначили нам пить по 50 мг феварина в сутки.
Приехали домой, через 3 дня опять высек себе букву на руке(причем тихо завел себе будильник на 3 часа ночи, что бы мы не знали и это осуществил. А когда я вышла к нему, грубо ответил: «Уйди, не мешай») и постригся налысо. Что это такое, Доктор, не знаю. Эти препараты(ламиктал,феварин, фенозепам, сероквель)привели к неузнаваемости этого человека.
Ламиктал, сероквель не пьем уже 5 дней, фенозепам вообще не давала и не дам никогда, т.к. опять начался очередной кошмар, но уже другой: 5 дней не вставал с кровати, рыдал, не останавливаясь, слезы ручьем, кричал, страшнейшая слабость. Идет самая настоящая ломка, повторяет одно и тоже, говорит только, что ему плохо. Мысли так и есть, вначале, вроде бы, тормозился поменьше, а потом опять все тоже самое. Доктор, я боюсь уже этих лекарств, потому что после их приема был настоящий ужас. Как его вывести из этого состояния, он как труп в рыданиях, плачет и просит меня: «Напиши доктору Горбатову, попроси его помочь, что мне делать?!»? Колю атаракс 100 мг на ночь. Немного конечно лучше, но на время, меньше плачет. Но хоть встал с кровати, а то 5 дней не вставал, в рыданиях. Начался ступор от мыслей, не войти, не выйти из дома, тормоз на порогах. Ни одеться, ни раздеться, ни умыться, ни помыться. Не могу открыть или закрыть окно или дверь, дотронуться до него - обязательно всё заставляет несколько раз делать(сам совершает ритуалы и нас вовлекает в них). Лечь в кровать просто не может сразу, по несколько раз-ляжет, встанет. Спит, свесив ноги, т.к. положить их не может. С самого начала лечения постоянная тошнота, которая до си пор не проходит, была и рвота. Вот сейчас он прежний, как и был, исчезло то неадекватное поведение, вернулся его характер. Агрессивен бывает, но только в момент, когда идут сильные мысли и эта агрессия от того, что он понимает бессмысленность этих мыслей и ритуалов, на которые приходиться затрачивать много времени(он писал Вам об этом). На данный период агрессии пока нет. Слабость остается, настроение как в депрессии, иногда продолжает плакать.
1. Проводили ему тесты - отсутствует концентрация внимания.
2. Гормональное обследование показало, что гормональный фон нарушен, уровень женских гормонов –прогестерона-увеличен в 3 раза, ДГЭА-сульфат увеличен в 2 раза. Что бы это значило? Не может ли его заболевание быть связано с такими нарушениями?(ведь он все время сам почему-то твердил, что у него сильное половое возбуждение-но это было где-то 1-1,5 года назад. Он рыдал от этого, говорил, что внутри все выворачивается и приподнимается).
3. Узи щитовидки-узел на фоне тироидита
И плюс к нашим другим заболеваниям от лекарств появились(по результатам крови)-гепатопатия, тромбоцитопатия.
Было сказано, что наше лекарство-это феварин+ламиктал. На ЭЭГ выявили функциональное изменение в правой лобной доле, а МРТ-ничего.
Выписка
Диагноз: обсессивно-компульсивное расстройство, смешанные обсессивные мысли и действия на органически неполноценной почве. F 42.2
Лечение: феварин до 200 мг/с, сероквель до 150мг/с, ламиктал до 75 мг/с, пиклодорм 7,5мг/с, феназепам до Змг/с, аминазин 100мг в/м №1.
Соматическое состояние: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. Ад 115/75 мм.рт.ст., ЧСС -88 уд.в мин. Стул, диурез в норме.
Неврологическое состояние: лицо симметричное, реакция зрачков на свет содружественная, язьпс по средней линии. В позе Ромберга устойчив, пальценосовую пробу выполняет с промахиванием...

Описанная в этой статье тактика лекарственного лечения ОКР основана на руководстве Британского министерства здравоохранения — NICE Guidance (https://www.nice.org.uk/Guidance/CG31). Это стандартизированный протокол, выведенный из результатов нескольких сотен клинических исследований. Каждый пункт этого протокола составлен с соответствии с принципами доказательной медицины , то есть базируется на совокупности научных фактов, а не на мнениях отдельно взятых авторитетов.
Алгоритм лечения представляет собой последовательность этапов — так называемые «линии терапии» — когда следующий этап применяется только в случае неэффективности предыдущего. Стоит особо отметить, что до начала фармакологического лечения всем пациентам предлагается пройти краткосрочный курс КБТ.

ПЕРВАЯ ЛИНИЯ

Первой линией терапии при легком нарушении повседневного функционирования является краткосрочная психотерапия (10 часов), включающая экспозицию и предотвращение ритуалов (ЭПР) .

При средней степени выраженности ОКР и при недостаточном эффекте от краткосрочной психотерапии, пациенту предлагается либо более продолжительный курс когнитивной психотерапии (включающей экспозицию), либо курс СИОЗС антидепрессантов.

При тяжелом течении ОКР назначается комбинация когнитивно-поведенческой психотерапии и СИОЗС антидепрессанта.

Примечания :

• При отсутствии поведенческих (физических) ритуалов предписывается КБТ с экспозицией к неприятным мыслям и предотвращением ментальных компульсий.
• Если в выполнение компульсий вовлечены члены семьи, то рекомендуется их участие в тренинге экспозиции.
• Пациентам, отказывающимся от ЭПР может быть предложена специализированная сугубо когнитивная психотерапия.

Клиенты, желающие получить психотерапию, отличную от КБТ — гипноз, гештальт, транзактный анализ, супружескую терапию, — должны быть проинформированы о том, что не существует убедительных доказательств эффективности перечисленных методов.

Следует отметить, что при навязчивостях эффективные дозировки антидепрессантов выше, чем дозы применяемые при депрессии. Это связано с тем, что у СИОЗС есть особый антиобсессивный эффект, раскрывающийся на максимальных или субмаксимальных дозах. С этим связаны две особенности применения данной группы препаратов. Во-первых, антидепрессанты имеют накопительный эффект: то есть их действие развивается в течение 2-4 недель от начала приёма. Во-вторых, наращивание суточной дозы — от начальной до антиобсессивной — производится постепенно и занимает несколько недель. Ввиду этого, желаемый эффект от препаратов наступает обычно не раньше, чем через месяц от начала приёма. Судя по моим наблюдениям, психиатры часто не предупреждают пациентов об этих особенностях антидепрессантов, что приводит преждевременному отказу от лечения и ошибочному мнению о неэффективности данной группы препаратов.

Антидепрессанты, применяемые для лечения ОКР

Наиболее частыми побочными эффектами СИОЗС являются головокружение, сонливость, тошнота, усиление тревоги в первые недели лечения. Если антидепрессант оказывается эффективным, то его приём следует продолжать не менее 12 месяцев.

ВТОРАЯ ЛИНИЯ

В случае неэффективности СИОЗС (а отсутствие эффекта можно констатировать при как минимум 8-недельном приёме препарата в рекомендованной дозировке), переходят к назначению кломипрамина. Кломипрамин (анафранил) в дозе 75-300 мг в сутки является «золотым стандартом» лечения навязчивостей и применяется при ОКР уже около 40 лет. Его сила антиобсессивного эффекта максимальна по сравнению с любыми другими фармпрепаратами, однако при этом более выражены (и практически неизбежны) побочные эффекты: сухость во рту, запоры, затруднения при мочеиспускании, учащенное сердцебиение, нарушение аккомодации. Именно в связи с этим анафранил отодвинут на вторую линию более современными антидепрессантами.

ТРЕТЬЯ ЛИНИЯ

При отсутствии эффекта или недостаточном эффекте от кломипрамина предпринимаются следующие шаги:

• Продолжение когнитивно-поведенческой терапии
• Усиление действия СИОЗС с помощью другого серотонинэргического препарата (тразодон, миртазапин, L-триптофан, буспирон) или антипсихотика (кветиапин, оланзапин)
• Комбинирование кломипрамина и циталопрама

При этом Британский Минздрав считает необоснованным применения следующих препаратов:

• трициклические антидепрессанты (кроме кломипрамина)
• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН): велаксин (венлафаксин), симбалта (дулоксетин)
• ингибиторы моноаминоксидазы (иМАО): аурорикс (моклобенид), пиразидол
• транквилизаторы (феназепам, реланиум, клоназепам) — за исключением короткого (не более 2-3 недель) курса в начале применения СИОЗС для нейтрализации возможного временного усиления тревоги/li>

Отмечу, что данная статья носит исключительно ознакомительный характер и не является инструкцией по самостоятельному назначению препаратов. Я написал ее для того чтобы Вы могли проверить назначаемое Вам лечение на соответствие европейским стандартам. Если Ваш врач не придерживается описанной выше последовательности, то я бы настоятельно рекомендовал найти психиатра, придерживающегося принципам доказательной медицины.

Для цитирования: Чахава В.О., Лесс Ю.Э., Аведисова А.С. Применение атипичных антипсихотиков при тревоге в клинике пограничной психиатрии // РМЖ. 2007. №10. С. 888

Тревога, страх, беспокойство - едва ли не самые распространенные симптомы из круга так называемых пограничных психических расстройств (ППР), входя в структуру не только собственно тревожных, но и во многом дополняя картину депрессий и соматоформных расстройств. Несмотря на относительно неглубокий уровень поражения психики эти расстройства зачастую оказываются склонными к длительному течению. Так, по данным некоторых авторов , на протяжении 12-летнего срока наблюдения выздоровело 50% больных паническим расстройством (ПР), 60% - с генерализованным тревожным расстройством (ГТР), 72% - с большим депрессивным расстройством (БДР) и лишь 40% с социальной фобией (СФ). Отмечается также высокая склонность этих расстройств к рецидивированию: за тот же период у 75% больных с БДР, 60% больных с АФ, 55% - с ПР, 45% с ГТР регистрировались рецидивы.

Недостаточная изученность механизмов тревожно-фобических расстройств (ТФР) предопределяет в основном эмпирический подход к выбору того или иного препарата для лечения этих состояний. Неудивительно, что используются лекарственные средства с совершенно различными механизмами действия: чаще всего транквилизаторы и антидепрессанты.
Традиционно чаще всего применяются транквилизаторы, в первую очередь производные бензодиазепина (БДЗ). Достаточно высокая эффективность, обычно хорошая переносимость, простота в применении хорошо известны клиницистам. Препараты бензодиазепинового ряда эффективны как в отношении идеаторного компонента тревоги, так и в случае преобладания соматических проявлений . Многие исследователи считают БДЗ наиболее эффективными медикаментами при генерализованной тревоге . Nutt D. даже говорит о БДЗ как о «золотом стандарте» при лечении ГТР. В то же время при ПР доказанно эффективны лишь альпрозолам и клоназепам, а при ОКР препараты этой группы неэффективны.
Вместе с тем применение БДЗ сопряжено с явлениями так называемой поведенческой токсичности, связанной прежде всего с мнестико-седативными нежелательными явлениями. Ухудшение психофизиологических показателей, часто не отмечаемое субъективно, повышает риск ДТП, производственных и бытовых травм. Наряду с этими типичными для приема БДЗ нежелательными явлениями у некоторых больных наблюдаются и парадоксальные эффекты: психомоторное возбуждение, гневливый аффект, агрессивность, поведенческое дезингибирование.
Наиболее значимым фактором, ограничивающем возможности применения БДЗ в клинической практике, является их аддиктивный потенциал . В связи с опасностью формирования лекарственной зависимости транквилизаторы, как правило, рекомендуют применять короткими курсами. Однако такая точка зрения не разделяется некоторыми авторитетными исследователями, которые считают долгосрочную терапию БДЗ приемлемой, а риск возникновения лекарственной зависимости относительно невысоким .
Все же в большинстве современных руководств по психиатрии рекомендуется назначать БДЗ в основном при острых стрессовых реакциях, нарушениях сна психогенной природы. Хотя показаниями к назначению являются также ГТР, СФ, на практике возникает противоречие между необходимостью в длительной терапии и ограничениями по срокам приема БДЗ.
Недостатки БДЗ обусловили поиск альтернативных транквилизирующих средств, а создание новых препаратов этой группы практически прекратилось (за 20 лет в нашей стране не было зарегистрировано ни одного нового представителя этой группы лекарственных средств). Исследования Eison (1989) , Feighner и соавт. (1989) показали, что так называемые селективные серотониновые анксиолитики (избирательные агонисты 5-НТ1А-рецепторов - буспирон, гепирон и ипсапирон) также могут вызывать положительный эффект при лечении тревожных состояний. С этой целью наиболее подробно изучен препарат буспирон. Хотя в контролируемых исследованиях установлена примерно равная эффективность буспирона и БДЗ при ГТР, опыт клинического применения буспирона не вполне оправдал возлагавшиеся на этот препарат надежды в связи с неэффективностью у значительной части больных . Кроме того, по сравнению с БДЗ эффект у буспирона оказался чрезмерно отсроченным, развиваясь лишь спустя месяц терапии и дольше. В то же время установлено, что по сравнению с БДЗ побочные эффекты при терапии буспироном выражены значительно меньше.
Из транквилизаторов другой химической структуры в специальной литературе обсуждаются также антигистаминные препараты с анксиолитическим действием (Н1-блокаторы). Так, при лечении гидроксизином терапевтический эффект наблюдается у 60-85% больных ГТР . К особенностям гидроксизина относят быстрое начало действия, сопоставимое с таковым у бензодиазепинов, увеличение длительности сна и REM-фазы, уменьшение уровня стресса и связанной с ним тревоги . Ограничения применения гидроксизина связаны главным образом с его относительно невысоким анксиолитическим потенциалом.
В последнее время все большее распространение получают антидепрессанты (АД). Многообразие их клинических эффектов, включающих тимоаналептическое, анксиолитическое, антифобическое, седативное, психостимулирующее, вегетостабилизирующее и холинолитическое действие определяют широкий спектр применения этих средств при психических расстройствах. Доказано, что новые препараты из групп СИОЗС, СИОЗН, СИОЗСН* оказываются высокоэффективными не только при различных депрессиях, но и при ПР, агорафобии (АФ), ГТР, СФ, обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР). В отличие от БДЗ у специалистов не вызывает сомнения, что АД (особенно серотонинергические) в случае их эффективности можно использовать для проведения длительной поддерживающей терапии .
Большинство исследователей сходятся во мнении, что при тревоге АД оказывают влияние преимущественно на идеаторные проявления, тогда как БДЗ своим действием охватывают как идеаторную, так и соматическую тревогу. Одним из существенных недостатков терапии АД является отсроченность эффекта, в результате чего начала терапевтического действия приходится ждать 2-3 недели.
Хотя показания к назначению АД включают широкий круг непсихотических расстройств, их эффективность при различных состояниях может варьировать. Так, по мнению некоторых исследователей , при типичном ГТР применение АД не может играть ведущей роли и возможности их применения ограничены. Напротив, при смешанных тревожно-депрессивных состояниях, для которых в МКБ-10 отведена специальная рубрика, их терапевтическое значение существенно возрастает. По мнению автора, чем теснее спаяны тревожный и меланхолический аффекты, чем больше удельный вес циркадно-витального радикала, тем лучшего эффекта можно ожидать от применения имипрамина и других трициклических АД .
Возможность применения нейролептиков (антипсихотиков) при ППР дискутируется в специальной литературе. С одной стороны, можно констатировать, что на практике нейролептики достаточно часто назначаются при расстройствах невротического уровня, например, при ТФР. Об этом свидетельствуют данные фармакоэкономического исследования, проведенного Bandelow B. et al. (1995) , которое показало, что больным ПР и агорафобией нейролептики назначаются в 23% случаев. В качестве примера можно отметить, что в Великобритании для лечения ГТР используется флупентиксол, а в большинстве европейских стран широко применяется сульпирид. С другой стороны, получило распространение мнение о нецелесообразности применения нейролептиков при ТФР в связи с их высокой поведенческой токсичностью . В ряде современных руководств препараты этой группы не упоминаются среди средств лечения ППР.
Исследования по использованию нейролептиков (флюпентиксол, хлорпротиксен, сульпирид, левомепромазин, трифлуоперазин) при ППР малочисленны. Есть отдельные данные по применению малых доз препаратов этой группы при резистентном к другим препаратам ГТР; при этом подчеркивается риск развития экстрапирамидных и эндокринных расстройств, сопутствующий их длительному применению .
Некоторые авторы считают целесообразным применение высокопотенциальных дофаминоблокаторов: галоперидола, рисперидона при ОКР, устойчивом к терапии СИОЗС . В то же время отдельные авторы говорят о том, что такие антипсихотики, как клозапин и оланзапин ухудшают течение ОКР . Однако Weiss et al. (1999) в открытом исследовании установили, что оланзапин эффективен при ОКР, устойчивом к терапии СИОЗС, в качестве адьюнктивной терапии.
Кветиапин занимает особое место в ряду антипсихотиков 2-го поколения благодаря своеобразному механизму рецепторного взаимодействия: высокому сродству с H1 и с 5-HT2-рецепторами и умеренному с D2-рецепторами. В литературе обсуждается определенное сходство кветиапина с АД - ингибиторами обратного захвата серотонина, что уже нашло свое применение при лечении тревоги и депрессии в рамках биполярного расстройства. Есть основания предполагать, что кветиапин может быть перспективным препаратом для лечения состояний круга «малой» психиатрии, охватывающей неглубокие аффективные, тревожно-фобические и соматизированные расстройства. Этому благоприятствуют, с одной стороны, имеющиеся в спектре терапевтической активности кветиапина транквилизирующие свойства, а с другой - благоприятный профиль побочных явлений с минимальным нежелательным соматотропным действием. Последнее обстоятельство представляется не менее важным, т.к. больные с непсихотическими расстройствами в большинстве случаев гиперчувствительны к нежелательным явлениям психотропных средств.
Вид исследования: открытое натуралистическое.
Цель исследования: оптимизация терапии непсихотических расстройств с помощью препарата кветиапин.
Работа проводилась в Отделе пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. Сербского на базе клинического отделения ПКБ-12 г. Москвы.
Критерии включения:
1. Диагноз из рубрики «невротические расстройства» или «аффективные расстройства» МКБ-10.
2. Включались больные, прошедшие, как минимум, 1 курс адекватной фармакотерапии и являющиеся нонреспондерами в отношении данной терапии.
3. Рейтинг баллов по шкале тревоги Гамильтона - не менее 20 на момент включения в исследование.
4. Мужчины и женщины в возрасте 18-60 лет.
5. Информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения:
1. Шизофрения, органическое заболевание ЦНС, наркомания, алкоголизм.
2. Беременность или лактация.
3. Клинически выраженные соматические заболевания или отклонения лабораторных показателей.
Состояние больных оценивалось еженедельно по шкале общего клинического впечатления (ШОКВ), включающей 2 подшкалы (тяжесть состояния и общее улучшение).
В изученной выборке в целом несколько преобладали женщины, средний возраст больных на момент исследования составил 37,6 лет. Выборку составили госпитализированные и амбулаторные больные, состояние которые на момент включения в исследование соответствовало следующим диагнозам (по МКБ-10): АФ (9 набл.), ГТР (15 набл.), Депр. (9 набл.), СР (11 набл.), ОКР (11 набл.). Распределение больных в соответствии с полом и возрастом представлено в таблице 1.
Необходимо отметить, что состояние больных не исчерпывалось характеристиками одного расстройства, диагноз, по сути дела, отражал лишь ведущий симптотмокомплекс. Наряду с последним выявлялась коморбидная психопатологическая симптоматика. Выраженность коморбидных нарушений не позволяла рассматривать их в качестве завершенных психопатологических образований (синдромов), однако в известной степени усложняло клиническую картину, что давало основания учитывать их при характеристике материала. Распределение больных в соответствии с коморбидными нарушениями показано в таблице 2.
Как видно из таблицы 2, наиболее часто в качестве коморбидной симптоматики выступала тревога, наблюдавшаяся при АФ и СР у 100%, при депрессии - у 77,8%, при ОКР - у 81,8% больных. При этом речь идет не о тревоге ожидания, связанной с избеганием фобической ситуации, например, при АФ, которая является неотъемлемой составляющей этого расстройства. В качестве коморбидной рассматривались такие проявления тревоги, как неопределенное беспокойство, невозможность расслабиться, ощущение постоянного напряжения - феноменологически сходные с генерализованной тревогой. Соматизированные коморбидные симптомы включали нестойкие сенесталгии, конверсионные симптомы, вегетативную дисфункцию. Депрессивные симптомы регистрировались при наличии, наряду со снижением настроения и побуждений, эпизодически проявлявшейся ангедонии. Коморбидная обсессивная симптоматика проявлялась отдельными нестойкими контрастными фобиями, навязчивыми воспоминаниями и сомнениями.
Распределение вариантов предшествующей терапии показано в таблице 3. Из транквилизаторов применялись альпрозолам (0,75-3 мг) - 4 набл., диазепам (10-20 мг) - 5 набл., клоназепам (1-3 мг) - 3 набл., феназепам (1-3 мг) - 10 набл. Из АД использовались венлафаксин (75-225 мг) - 7 набл., дулоксетин (60 мг) - 3 набл., миртазапин (30 мг) - 8 набл., пароксетин (20-60 мг) - 8 набл., циталопрам (10-20 мг) - 11 набл., эсциталопрам (10-20 мг) - 12 набл. Типичные нейролептики были представлены следующими препаратами: галоперидол (1-10 мг) - 3 набл., тиоридазин (20-40 мг) - 2 набл., трифлуоперазин (5-10 мг) - 2 набл., сульпирид (100-400 мг) - 4 набл. Из атипичных нейролептиков применялись амисульприд (50-300 мг) - 2 набл., клозапин (25-100 мг) - 3 набл., оланзапин (5-10 мг) - 2 набл., рисперидон (1 мг) - 1 набл.
После отбора больных и включения их в исследование к текущей фармакотерапии добавляли кветиапин в дозе: 25-300 мг в течение 1,5 месяцев. В случаях, когда в предшествующей схеме лечения использовался нейролептик, его заменяли на кветиапин. Доза устанавливалась индивидуально в зависимости от состояния больного и с учетом переносимости препарата.
Первоначально было включено 55 больных. В ходе исследования 2 пациента (с АФ и ОКР) отказались от дальнейшего приема препарата без объяснения причин, 3 пациента (2 с СР, 1- с ДР) были исключены в связи с допущенной ими эскалацией доз бензодиазепиновых транквилизаторов. Полный курс терапии прошли 50 больных, которые и были включены в анализ полученных результатов.
Результаты
После присоединения кветиапина в большинстве случаев состояние больных постепенно улучшалось. Если на момент назначения кветиапина состояние 11 больных (22%) оценивалось по степени тяжести согласно ШОКВ (табл. 4) как среднее, 39 больных (78%) - как тяжелое, то к моменту окончания терапии тяжелое состояние регистрировалось лишь у 3 (6%), а средней тяжести - у 18 больных (36%) всей группы. У большинства же - 31 пациент (62%) - состояние было оценено в диапазоне от легкого до нормы.
По мере наращивания дозы препарата в зависимости от тяжести состояния, но с учетом индивидуальной переносимости уже через неделю у большинства будущих респондеров отмечалось уменьшение эмоциональной напряженности, интенсивности тревоги, страха, выраженности патологических телесных ощущений. Особенно заметные позитивные изменения в состоянии больных чаще наступали после 3-й недели терапии кветиапином. Средняя доза кветиапина к моменту окончания терапии составляла 136,1 мг/сут. (табл. 5). При этом оказалось, что дозы достаточно существенно различались у больных с различными расстройствами. Наибольшие дозы принимали больные с ОКР (286,4 мг/сут.), наименьшие - больные соматизированным расстройством (38,9 мг/сут.) и ГТР (64,3 мг/сут.). Больные с агорафобией и депрессией занимали в этом отношении промежуточное положение.
Из таблицы 6 видно, что более чем у половины (29 больных - 58%) терапия с добавлением кветиапина привела к положительным результатам (очень большое улучшение, или ремиссия, и выраженное улучшение), и лишь у 11 больных (22%) позитивные изменения не регистрировались, а у 10 (20%) они были клинически незначительны. С учетом устойчивости к предшествующей терапии значительным представляется факт достижения ремиссии у 9 (18%) больных. При сравнении результатов по группам оказалось, что терапевтический ответ распределялся неравномерно. В целом наилучшие результаты были получены у больных с ГТР (80% респондеров), тогда как наиболее устойчивыми к терапии оказались больные ОКР (36,6% респондеров). В оставшихся группах результаты были примерно одинаковыми (55,5% респондеров).
Задавая вопрос о причинах успеха комбинированной терапии с добавлением кветиапина при, казалось бы, столь разнородных психопатологических образованиях, хотелось бы отметить следующее. Изученные случаи характеризовались высокой «перекрестной» коморбидностью, когда то или иное состояние включало в себя отдельные признаки и других расстройств, представленного в данной выборке спектра. Тем самым наличие коморбидности в известном смысле сближало клиническую картину у больных изученной выборки. Если же перейти от формально-статистической оценки, которую представляет собой диагностика по МКБ-10, к сущностно-психопатологической, то закономерно предположение о наличии в состоянии больных признаков, которые были бы общими для всех изученных случаев и которые предположительно могли явиться мишенью для терапии кветиапином. Анализ клинического материала позволил установить, что таким общим признаком являлась патологическая тревога, беспокойство, наблюдавшиеся у всех изученных больных. Варьируя от преимущественно идеаторной при ОКР до сомато-вегетативной при СР, тревога оказалась наиболее чувствительной к терапии с помощью кветиапина. В случаях, где добавление кветиапина приводило к формированию ремиссии, успех достигался именно благодаря противотревожному действию препарата. Для самоотчетов больных также был характерен акцент на успокоении, уменьшении беспричинного беспокойства, охваченности тягостными предчувствиями.
Таким образом, кветиапин позволяет оптимизировать терапию устойчивых к традиционному лечению психопатологических симптомокомплексов из круга непсихотических расстройств, включающих выраженную тревогу, и может быть использован в комбинированной фармакотерапии.

Литература
1. Аведисова А. С. К вопросу о зависимости к бензодиазепинам.
Психиатрия и психофармакотер. 1999; 1
2. Краснов В.Н., Гурович И.Я. и др. Клиническое руководство: модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств. M., 2000; 104-5.
3. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М., 1996.
4. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб., 1995; 565 с.
5. Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Клинические эффекты бензодиазепиновых транквилизаторов в психиатрии и общей медицине. М.: Медиа Сфера, 2005.
6. D. S. Baldwin, I. M. Anderson, D. J. Nutt, B. Bandelow, A. Bond, J. R. T. Davidson, J. A. den Boer, N. A. Fineberg, M. Knapp, J. Scott, and H. -U. Wittchen Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders: recommendations from the British Association for Psychopharmacology J Psychopharmacol, November 1, 2005; 19(6): 567 - 596.
7. Ballenger JC (2001), Overview of different pharmacotherapies for attaining remission in generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 62(suppl 19):11-19.
8. Bandelow B, Hajak G, Holzrichter S, Kunert HJ, Ruther E.Assessing the efficacy of treatments for panic disorder and agoraphobia. I. Methodological problems. Int Clin Psychopharmacol. 1995 Jun;10(2):83-93
9. Barranco SF, Thrash ML, Hackett E, Frey J, Ward J, Norris E. Early onset of response to doxepin treatment. J Clin Psychiatry. 1979 Jun;40(6):265-9.
10. Bruce S.E.,Ruce, Yonkers, Otto,et. al. Influence of Psychiatric Comorbidity on Recovery and Recurrence in Generalized Anxiety Disorder,Social Phobia, and Panic Disorder: A 12-Year Prospective Study J Psychiatry 162:6, June 2005. 1181
11. Deakin JFW. The Role of Serotonin in Depression and Anxiety. Eur Psychiat 1998; 13.
12. DeMartinis NA, Rynn M, Rickels KR, Mandos LR. Prior Benzodiazepine Use and Buspirone Response in the Triatment of Generalized Anxiety Disorder. J Clin Psychiatry 2000; 61: 91-4.
13. Eison (1989), The new generation of serotonergic anxiolytics: possible clinical roles.
Psychopathology. 1989;22 Suppl 1:13-20. Review.
14. El-Khayat R., Baldwin D., 1998, Antipsychotic drugs for non-psychotic patients: assessment of the benefit/risk ratio in generalized anxiety disorder Journal of Psychopharmacology, Vol. 12, No. 4, 323-329 (1998)
15. Feighner JP, Cohn JB. Analysis of individual symptoms in generalized anxiety--a pooled, multistudy, double-blind evaluation of buspirone. Neuropsychobiology. 1989;21(3):124-30
16. McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF et al. (1994), Haloperidol addition in fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder. A double-blind, placebo-controlled study in patients with and without tics. Arch. Gen. Psychiatry 51(4):302-308.
17. Mottard JP, de la Sablonniere JF (1999), Olanzapine-induced obsessive-compulsive disorder. Am. J Psychiatry 156(5):799-800 .
18. Nagy A: Long-term treatment with benzodiazepines: theoretical, ideological, and practical aspects. Acta Psychiatr Scand Suppl 1987; 335:47-5
19. Nutt D., Argyropoulos S., Forshall S. Generalized Anxiety Disorder: Diagnosis, Treatment and Relationship to Other Anxiety Disorders. - Martin Dunitz, London, 1998, 97 p.
20. Nutt D, Rickels K, Stein D. Generalized Anxiety Disorder. Martin Dunitz Ltd., 2002.
21. Stein DJ, Bouwer C, Hawkridge S, Emsley RA (1997), Risperidone augmentation of
serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive and related disorders. J Clin Psychiatry 58(3):119-122 .
22. Tiller JW. The new and newer antianxiety agents. Med J Aust. 1989 Dec 4-18;151(11-12):697-701.
23. Weiss EL, Potenza MN, McDougle CJ, et al. Olanzapine addition in obsessive-compulsive disorder refractory to selective serotonin reuptake inhibitors: an open-label case series. J Clin Psychiatry. 1999; 60: 524-527.
24. Wurthmann, C., Klieser, E. a Lehman, E.: Side effects of low dose neuroleptics and their impact on clinical in generalized anxiety disorder. Prog. Neuropsychpharm. Biol. Psychiatry 1997: 21: 601 - 609.