Нависание а задне верхнем отделе барабанной перепонки. ЛОР органы – заболевания и лечение, анатомия и физиология. Назначение и функции

Кзади и кверху от мыса находится ниша окна преддверия (fenestra vestibuli), по форме напоминающая овал, вытянутый в переднезаднем направлении, размерами 3 на 1,5 мм. Окно преддверия прикрыто основанием стремени (basis stapedis), прикрепленным к краям окна

Рис. 5.7. Медиальная стенка барабанной полости и слуховая труба: 1 - мыс; 2 -стремечко в нише окна преддверия; 3 - окно улитки; 4 - первое колено лицевого нерва; 5 - ампула латерального (горизонтального) полукружного канала; 6 - барабанная струна; 7 - стременной нерв; 8 - яремная вена; 9 - внутренняя сонная артерия; 10 - слуховая труба

с помощью кольцевидной связки (lig. annulare stapedis). В области задненижнего края мыса находится ниша окна улитки (fenestra Cochleae), затянутого вторичной барабанной перепонкой (membrana tympani secundaria). Ниша окна улитки обращена к задней стенке барабанной полости и частично прикрыта выступом задненижнего ската промонториума.

Непосредственно над окном преддверия в костном фаллопиевом канале проходит горизонтальное колено лицевого нерва, а выше и кзади расположен выступ ампулы горизонтального полукружного канала.

Топография лицевого нерва (n. facialis, VII черепной нерв) имеет важное практическое значение. Вступив вместе с n. statoacusticus и n. intermedius во внутренний слуховой проход, лицевой нерв проходит по его дну, в лабиринте располагается между преддверием и улиткой. В лабиринтном отделе от секреторной порции лицевого нерва отходит большой каменистый нерв (n. petrosus major), иннервирующий слезную железу, а также слизистые железы полости носа. Перед выходом в барабанную полость над верхним краем окна преддверия имеется коленчатый ганглий (ganglion geniculi), в котором прерываются вкусовые чувствительные волокна промежуточного нерва. Переход лабиринтного отдела в барабанный обозначается как первое колено лицевого нерва. Лицевой нерв, дойдя до выступа горизонтального полукружного канала на внутренней стенке, на уровне пирамидального возвышения (eminentia pyramidalis) меняет свое направление на вертикальное (второе колено), проходит через шилососцевидный канал и через одноименное отверстие (for. stylomastoideum) выходит на основание черепа. В непосредственной близости от пирамидального возвышения лицевой нерв дает веточку к стременной мышце (m. stapedius), здесь же от ствола лицевого нерва отходит барабанная струна (chorda tympani). Она проходит между молоточком и наковальней через всю барабанную полость сверху от барабанной перепонки и выходит через fissura petrotympanica (s. Glaseri), давая вкусовые волокна к передним 2 /з языка на своей стороне, секреторные волокна к слюнной железе и волокна к нервным сосудистым сплетениям. Стенка канала лицевого нерва в барабанной полости очень тонкая и нередко имеет дегисценции, что определяет возможность распространения воспаления из среднего уха на нерв и развития пареза или даже паралича лицевого нерва. Различные варианты расположения лицевого нерва в барабанном и сосцевидном

Среднее ухо расположено в толще пирамиды височной кости и состоит из сообщающихся между собой полостей: барабанной полости, слуховой трубы (евстахиевой), пещеры и клеток сосцевидного отростка. Объём барабанной полости составляет 1 см3.

Различают три отдела барабанной полости: верхний (эпитимпанум) расположен выше верхнего края барабанной перепонки. Средний (мезотимпанум) соответствует натянутой части барабанной перепонки. Нижний (гипотимпанум) расположен ниже уровня барабанной перепонки. Барабанная полость имеет 6 стенок. Верхняя – граничит со средней черепной ямкой и височной долей мозга. Нижняя – граничит с ярёмной веной. Наружная стенка является самой барабанной перепонкой. Задняя стенка граничит и сообщается с сосцевидным отростком. Передняя стенка граничит с внутренней сонной артерией. Внутренняя стенка образована наружной стенкой внутреннего уха. В стенке внутреннего уха есть два окна. Овальное окно закрыто пластинкой стремени, круглое окно затянуто вторичной перепонкой. В барабанной полости находится цепь слуховых косточек. Это молоточек, наковальня и стремя. Рукоятка молоточка сращена с самой перепонкой, а головка молоточка соединяется суставом с наковальней. Наковальня соединена суставом с головкой стремени. Стенки барабанной полости, слуховой трубы, антрума и сосцевидного отростка выстланы слизистой оболочкой. Слуховая труба соединяет барабанную полость с носоглоткой. Функции слуховой трубы: дренажная (осуществляется за счёт работы мерцательного эпителия), вентиляционная, барофункция (выравнивание давления в среднем ухе), слуховая. Сосцевидный отросток содержит воздухоносные ячейки, выстланные слизистой оболочкой, сообщающиеся между собой отверстиями.

1. Клиническая анатомия и физиология внутреннего уха

Внутреннее ухо или лабиринт расположен в глубине пирамиды височной кости и состоит из костного и расположенного в нём перепончатого лабиринта. Между костным и находящимся внутри него перепончатым лабиринтом находится жидкость – перилимфа. Перепончатый лабиринт содержит жидкость – эндолимфу. Центральная часть лабиринта называется преддверием. Оно сообщается спереди с улиткой, сзади с полукружными каналами. Полукружные каналы расположены в трёх взаимоперпендикулярных плоскостях.

Костная улитка состоит из спирально завитого вокруг стержня канала. От стержня в просвет канала отходит спиральная пластинка, которая вьётся вокруг стержня как винтовая лестница. Ширина её суживается по направлению к верху. Продолжением спиральной пластинки является основная мембрана, доходящая до противоположной стенки костного канала. Таким образом, самые короткие волокна мембраны располагаются у основания улитки, а самые длинные – на верхушке. Перепончатый лабиринт взвешен в перилимфе, наполняющей костный лабиринт. В перепончатом лабиринте различают два аппарата: вестибулярный и слуховой.

Вестибулярный аппарат состоит из мешочков преддверия и полукружных каналов. На внутренней поверхности мешочков преддверия имеется рецепторный аппарат, состоящий из волосковых и опорных клеток. Над ними расположена желеобразная масса с включениями микрокристаллов (отолитова или статокониевая мембрана). Она раздражает рецепторный аппарат и инициирует возникновение нервного импульса, поступающего в подкорковые вестибулярные образования.

Слуховой аппарат расположен в перепончатой улитке. Он находится на барабанной стенке улиткового протока и состоит из волосковых и опорных клеток. Над спиральным органом находится покровная мембрана, в неё проникают волоски нейроэпителиальных волосковых клеток. При колебании мембраны происходит раздражение волосков и возникает нервный импульс. Отростки нейроэпителиальных клеток формируют слуховой нерв. Он несёт информацию в соответствующие отделы коры головного мозга (височная доля). Здесь происходит анализ и синтез поступающей по вестибуло - кохлеарному нерву информации от рецепторного аппарата.

Ухо состоит из трех частей:

• Наружное ухо
• Среднее ухо
• Внутреннее ухо

Наружное ухо

Наружное ухо состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода. Ушная раковина - хрящ сложной формы. Хрящевая часть переходит в костную.

Хрящевой проход содержит волосяные фолликулы и железы , выделяющие ушную серу. Волосяные фолликулы имеются только во внешней части слухового прохода, в более глубоких частях внешнего слухового прохода их нет. Наружный слуховой проход меняет с возрастом свою форму и размер.

Топография наружного слухового прохода

Над слуховым проходом располагается средняя черепная ямка, за ухом сосцевидный отросток; ниже сустав нижней челюсти и околоушные железы.

Среднее ухо

В состав среднего уха входят:

• Барабанная перепонка
• Евстахиева труба
• Сосцевидные ячейки

Барабанная перепонка

Барабанная перепонка состоит из трех слоев: наружного эпидермиса, среднего - эластичных фиброзных волокон желтого цвета и внутренней слизистой оболочки.

В барабанной перепонке выделяют две части: натянутую (pars tensa ) и ненатянутую (pars flaccida ). В pars flaccida фиброзный слой отсутствует. Эта область представляет собой только меньшую верхнюю часть барабанной перепонки и ее нелегко увидеть. Ее часто называют надбарабанным пространством; хроническая перфорация этой области потенциально опасна, о чем будет сказано ниже.

Опознавательные пункты барабанной перепонки:

Рукоятка молоточка - беловатый бугорок, нисходящий к центру барабанной перепонки. В его верхней части находится небольшое уплотнение - боковой отросток молоточка .

Позади и впереди барабанной перепонки имеются две складки -растяжки , идущие от бокового отростка молоточка. Это задняя и передняя молоточковые складки , а часть барабанной перепонки выше образует pars flaccida (ненатянутую барабанную перепонку).

Итак, основные опознавательные пункты:

1. Пупок барабанной перепонки
2. Рукоятка молоточка
3. Задняя молоточковая складка
4. Боковой отросток молоточка
5. Передняя молоточковая складка
6. Световой рефлекс (световой конус).

Среднее ухо делится на три части: верхняя часть - аттик - надбарабанное углубление, мезотимпанум - барабанная полость и гипотимпанум - нижняя часть барабанной полости.

Аттик - часть среднего уха, располагающаяся над молоточковыми складками. Она разделяется на карманы слуховыми косточками, связками и слизистыми складками. В этой области может локализоваться инфекция . Следует отметить, что среднее ухо простирается за пределы барабаной перепонки.

Слуховые косточки среднего уха

Среднее ухо содержит три косточки: молоточек, наковальню и стремя.

Рукоятка молоточка прочно соединяется с центром барабанной перепонки. Основание стремени закрывает окно преддверия среднего уха.

Топография барабанной перепонки

Сверху располагается средняя черепная ямка ;

Сосцевидный отросток (самая большая клетка , иначе именуемая антрумом или пещерой) находится позади. Перед барабанной перепонкой сонная артерия, снизу яремная вена.

Наружная (латеральная) стенка барабанной полости образована барабанной перепонкой с ее костным кольцом. Медиальная стенка является наружной стенкой лабиринта и имеет два окна: овальное окно (соединенное со стременем) и круглое окно, закрытое мембраной (вторичной барабанной перепонкой).

Евстахиева труба

Евстахиева труба соединяет барабанную перепонку с носоглоткой. У взрослых она закрыта и открывается при глотании.

Функции:

Барометрическая (выравнивание давления в среднем ухе практически до уровня внешнего атмосферного давления).

Дренажная - вывод секрета из среднего уха в носоглотку

Защитная - защищает среднее ухо от инфекции , проникающей из носоглотки (при воздушно-капельном пути передачи инфекции).

Характеристика евстахиевой трубы у детей

1. Евстахиева труба короткая, прямая и широкая. По сравнению с взрослыми, она открывается глубже в носоглотку.
2. Евстахиева труба постоянно открыта.
3. У новорожденных эпителий, выстилающий трубу недоразвит.

Характеристика среднего уха новорожденных

1. До трех лет может оставаться эмбриональная миксоидная ткань барабанной перепонки.
2. Нет полного окостенения стенки барабанной полости. Наблюдается прямое соприкосновение слизистой оболочки среднего уха и твердой мозговой оболочки.

Барабанная перепонка толще, чем у взрослого. Она расположена почти горизонтально, что затрудняет ее осмотр.

Характеристика сосцевидного отростка новорожденных

У новорожденных только одна пневматическая клетка - антрум или пещера. Следовательно, у новорожденных не бывает мастоидита, но частой патологией в этом возрасте бывает антрит.

Нос и придаточные пазухи носа

Внешний нос

Внешний нос поддерживается костью и хрящом. Костная часть формируется в основном из носовых костей с каждой стороны и лобного отростка верхней челюсти. Хрящевая часть состоит из нескольких хрящей, которые поддерживают и придают форму нижней части и кончику носа.

Полость носа

Полость носа делится носовой перегородкой на две части, имеющие одинаковое анатомическое строение, но они могут быть ассиметричны.

Перегородка носовой полости

Перегородка носовой полости состоит из костной и хрящевой ткани . Хрящевая часть перегородки покрыта перихондрием, костная надкостницей и слизистой оболочкой. Искривление перегородки часто становится причиной заложенности носа.

Нижнаяя передняя часть носа называется зоной кровотечения или зоной Киссельбаха. Это область носового кровотечения.

Латеральная стенка носовой полости

На латеральной стенке имеются раковины, ограничивающие три носовых прохода: верхний, средний и нижний. Нижняя раковина образована костью, другие представляют собой части решетчатой кости . Слизистая оболочка снабжена эректильной тканью и многочисленными кровеносными сосудами.

Носовые ходы играют важную роль, они являются дренажными каналами воздушных пазух. Появление гноя в одном из ходов имеет диагностическое значение при инфекциях пазух носа.

Функции носа

1. Фильтрация
2. Увлажнение и регуляция температуры поступающего в легкие воздуха.
3. Голосовой резонанс
4. Эстетическая функция

Функции носа определяются слизистой оболочкой и ее тканями. В некоторых областях, таких как раковины, это сложная структура цилиарной слизистой оболочки, желез, кровоснабжения и соединительной ткани на кости, контролируемая вегетативной нервной системой. В данном случае раковины играют роль клапанного механизма, расширяющего или сужающего воздушные каналы и направляющего поток воздуха.

Цилиарная активность

Движение ресничек - средство, с помощью которого слизистая оболочка очищает себя и удаляет нежелательные материалы. Движение ресничек способствует продвижению образуемой в носу слизи от ноздрей в глотку. Любое нарушение нормальной деятельности вызывает неприятные симптомы. Капание из носа или «катар», на что чаще всего жалуются, это ничто иное, как неспособность цилиарного механизма справиться с густой слизью, медленно стекающей в глотку и накапливающейся там. Необходимые условия для нормальной цилиарной активности - соответствующая консистенция слизи и аэрация.

Фильтрация и увлажнение

Пыль , бактерии и другие частицы прилипают к слизистой. Реснички, сокращаясь, удаляют их, продвигая в глотку вместе с слизью, где она сглатывается. Так осуществляется фильтрация .

Увлажнение и регулирование температуры поступающего воздуха в легкие - одна из главных функций. Воздух поступает в легкие, имея температуру около 30°C и 75-95% влажности. В холодное время года воздух в помещениях подогревается и влажность падает. Регуляция влажности в носу до нормального уровня может привести к перенапряжению носового механизма.

Нарушение обоняния

Разные факторы могут влиять на обоняние. Например, нормальной функции обоняния может препятствовать заложенность носа во время воспаления. Иногда она нарушается вследствие воздействия токсичных веществ или травмы головы с нарушением нервных окончаний, вследствие чего прекращается восприятие запахов.

Таким образом, если пациент потерял способность ощущать запахи , это означает наличие:

• респираторной гипосмии (пониженное обоняние)
• общей гипосмии.

Нарушение голосового резонанса происходит в случае, если нос заложен. Тогда человек говорит в нос и голос его приобретает гнусавый оттенок.

Различают гнусавость двух типов:

1. закрытая гнусавость (при заложенности носа)
2. открытая гнусавость (причина - патология полости носа или рта, например, расщепленное небо, другие дефекты)

Деформация носа

Нос располагается в центре лица . Форма внешнего носа непосредственно связана с привлекательностью человека.

Придаточные пазухи носа

Вокруг носовой полости расположены восемь придаточных пазух (4 пары):

• верхнечелюстные пазухи носа
• лобные
• решетчатая ​​пазуха (делится на переднюю и заднюю)
• клиновидная пазуха.

Функции придаточных пазух носа

• Голосовой резонанс
• Терморегуляция (придаточные пазухи защищают наш мозг от слишком высокой или низкой температуры).
• Защитная, они защищают мозг и глаза при травмах головы (как воздушная подушка).
• Они выполняют роль мощного барьера, защищающего жизненно важные структуры (черепную полость и глазницы) от инфекции .

Передняя группа придаточных пазух носа (верхнечелюстные, лобные и передние решетчатые ​​клетки) сообщаются со средним проходом .

Задняя группа (задние решетчатые ​​клетки и клиновидные пазухи) сообщаются с верхним проходом .

Носо-слезный проток сообщается с нижним проходом.

Следует отметить, что в то время как нижний и средний проходы открыты с обоих концов лобный проход закрыт спереди. Это означает, что при передней риноскопии нельзя разглядеть гной задней группы пазух.

Придаточные пазухи носа у детей

У новорожденных хорошо развита только решетчатая пазуха. Другие пазухи недоразвиты.

Развитие верхнечелюстной пазухи завершается к 4-5 годам жизни. У лобной пазухи самый длительный период развития - вплоть до 11-13 лет.

ЛОР органы: глотка

Глотка состоит из трех частей - носовой, ротовой и гортанной .

Носоглотка располагается выше линии мягкого неба.

Ротоглотка находится ниже этой линии и простирается до кончика надгортанника.

Гипофаринкс , гортанная часть начинается на уровне кончика надгортанника и простирается до перстневидного хряща.

Глотка сообщается с соседними органами через семь отверстий:

1. две хоаны (с носовой полостью)
2. два отверстия слухового прохода (с барабанной полостью)
3. горло (с полостью рта)
4. апертура гортани
5. апертура пищевода

Носоглотка

На стыке неба и задней стенки расположены скопления лимфоидной ткани - аденоиды или глоточные миндалины . Спереди носоглотка соединена с задней хоаной носа, с задними концами трех носовых раковин с каждой стороны и задним краем носовой перегородки посередине.

В боковых стенках имеются отверстия в евстахиеву трубу . За ними трубные миндалины .

У детей 5-6 лет миндалины часто бывают увеличены. Они могут блокировать хоаны и быть причиной заложенности носа.

Ротоглотка

Носоглотка и ротоглотка разделены мягким небом - сильной подвижной мышечной перегородкой. В его средней части свисает язычок. По обеим сторонам неба имеются слизисто-мышечные складки, соединяющиеся с языком. Это задняя и передняя дужки зева .

Между небными дужками расположена небная миндалина , ниже у основания языка скопление лимфоидной ткани, называемое язычной миндалиной .

На задней стенке ротоглотки многочисленные небольшие скопления лимфоидной ткани, которая при определенных условиях может увеличиваться и воспаляться.

Лимфоэпителиальное кольцо глотки

Лимфоэпителиальное кольцо глотки состоит из 6 миндалин (3 в носоглотке, 3 в ротоглотке):

• две небные миндалины,
• две трубные миндалины,
• глоточная миндалина,
• язычная миндалина.

Гипофаринкс (гортаноглотка)

Это часть глотки, находящаяся на одном уровне с гортанью. Между основанием языка и передней частью гортаноглотки находятся две ложбинки . Они разделены посередине язычно-надгортанной связкой и сзади ограничены фаринго-надгортанной связкой. Это складки слизистой оболочки, которые присоединяются к задней части основания гортаноглотки. За этими связками начинаются грушевидные апертуры по одной с каждой стороны.

Гортань

Гортань состоит из хрящевой основы, соединенной с помощью связок и покрытой мышцами и слизистыми оболочками. Выделяют парные и непарные хрящи.

Парные хрящи:

1. черпаловидный,
2. рожковидный
3. клиновидный.

Непарные хрящи:

1. перстневидный
2. щитовидный
3. надгортанный

В глубине гортани имеются две складки слизистой оболочки розового цвета, тянущиеся в направлении спереди назад. Это ложные голосовые связки . Между истинными и ложными голосовыми связками имеется пространство, называемое желудочками гортани. Нижняя губа желудочка образована мышечным пучком - истинными голосовыми связками . При виде сверху они имеют беловатый цвет и узкую форму.

Полость глотки

В полости глотки выделяют:

• Преддверие глотки (над ложными голосовыми связками)
• Среднее пространство (между ложными и истинными голосовыми связками).
• Подсвязочное пространство (ниже голосовых связок) - самая узкая часть глотки.

Барабанная полость, cavitas tympanica (рис. , , ; см. рис. , , ), представляет собой щелевидную полость в толще основания пирамиды височной кости. Она выстлана слизистой оболочкой, которая покрывает шесть ее стенок и продолжается сзади в слизистую оболочку ячеек сосцевидного отростка височной кости, а впереди – в слизистую оболочку слуховой трубы.

Наружная перепончатая стенка, paries membranaceus , барабанной полости на большем протяжении образуется внутренней поверхностью барабанной перепонки, выше которой в образовании указанной стенки принимает участие верхняя стенка костной части слухового прохода.

Внутренняя лабиринтная стенка, paries labyrinthicus , барабанной полости является в то же время наружной стенкой преддверия внутреннего уха.

В верхнем отделе этой стенки имеется небольшое углубление – ямочка окна преддверия, fossula fenestrae vestibuli , в которой имеется окно преддверия, fenestra vestibuli (см. рис. , ), – овальное отверстие, прикрытое основанием стремени.

Впереди ямочки окна преддверия на внутренней стенке оканчивается перегородка мышечно-трубного канала в виде улиткового отростка, processus cochleariformis .

Ниже окна преддверия располагается округлое возвышение – мыс, promontorium , на поверхности которого имеется вертикально идущая борозда мыса, sulcus promontorii .

Книзу и кзади от мыса расположена воронкообразная ямочка окна улитки, fossula fenestrae cochleae , где расположено круглое окно улитки, fenestra cochleae (см. рис. ).

Ямочку окна улитки ограничивает сверху и сзади костный валик – подставка мыса, subiculum promontorii .

Окно улитки закрыто вторичной барабанной перепонкой, membrana tympani secundaria (см. рис. ). Она прикрепляется к шероховатому краю этого отверстия – гребешку окна улитки, crista fenestrae cochleae .

Над окном улитки и позади мыса находится небольшое углубление, называемое барабанной пазухой, sinus tympani .

Верхняя покрышечная стенка, paries tegmentalis , барабанной полости образована костным веществом соответствующего участка каменистой части височной кости, получившим благодаря этому название крыши барабанной полости, tegmen tympani . В этом месте барабанная полость образует обращенное кверху надбарабанное углубление, recessus epitympanicus , а наиболее глубокий ее участок получил название купольной части, pars cupularis .

Нижняя стенка (дно) барабанной полости называется яремной стенкой, paries jugularis , благодаря тому, что костное вещество этой стенки принимает участие в образовании яремной ямки. Эта стенка неровная и содержит воздухоносные , а также отверстие барабанного канальца. Яремная стенка несет небольшой шиловидный выступ, prominentia styloidea , являющийся основанием шиловидного отростка.

Задняя сосцевидная стенка, paries mastoideus , барабанной полости имеет отверстие – вход в пещеру, aditus ad antrum . Он ведет в сосцевидную пещеру, antrum mastoideum , которая в свою очередь сообщается с сосцевидными ячейками, cellulae mastoideae .

На медиальной стенке входа располагается возвышение – выступ латерального полукружного канала, prominentia canalis semicircularis lateralis , ниже него имеется идущий дугообразно спереди назад и книзу выступ лицевого канала, prominentia canalis facialis .

В верхнем медиальном отделе этой стенки находится пирамидальное возвышение, eminentia pyramidalis , с заложенной в его толще стременной мышцей, m. stapedius .

На поверхности пирамидального возвышения располагается небольшое углубление – ямка наковальни, fossa incudis , в которую входит короткая ножка наковальни.

Несколько ниже ямки наковальни, на передней поверхности пирамидального возвышения, под выступом лицевого нерва располагается задняя пазуха, sinus posterior , а ниже, над шиловидным выступом открывается барабанная апертура канальца барабанной струны, apertura tympanica canaliculi chordae tympani .

Передняя сонная стенка, paries caroticus , барабанной полости несет на себе барабанные ячейки, cellulae tympanicae . Нижний отдел ее образован костным веществом задней стенки канала внутренней сонной артерии, выше которого располагается барабанное отверстие слуховой трубы, ostium tympanicum tubae auditivae .

Клиницисты барабанную полость условно делят на три отдела: нижний, средний и верхний.

К нижнему отделу барабанной полости (hypotympanum ) относят часть ее между нижней стенкой барабанной полости и горизонтальной плоскостью, проведенной через нижний край барабанной перепонки.

Средний отдел барабанной полости (mesotympanum ) занимает большую часть барабанной полости и соответствует той ее части, которая ограничена двумя горизонтальными плоскостями, проведенными через нижний и верхний края барабанной перепонки.

Верхний отдел барабанной полости (epitympanum ) находится между верхней границей среднего отдела и крышей барабанной полости.

Барабанная полость - пространство, заключенное между барабанной перепонкой и лабиринтом. По форме барабанная полость напоминает неправильную четырехгранную призму, с наибольшим верхнее-нижним размером и наименьшим - между наружной и внутренней стенками. В барабанной полости различают шесть стенок: наружную и внутреннюю; верхнюю и нижнюю; переднюю и заднюю.

Наружная (латеральная) стенка представлена барабанной перепонкой, отделяющей барабанную полость от наружного слухового прохода. Кверху от барабанной перепонки в образовании латеральной стенки участвует пластинка верхней стенки наружного слухового прохода, к нижнему краю которой (incisura Rivini) прикрепляется барабанная перепонка.

В соответствии с особенностями строения латеральной стенки барабанную полость условно делят на три отдела: верхний, средний и нижний.

Верхний - надбарабанное пространство, аттик, или эпитимпанум - располагается выше верхнего края натянутой части барабанной перепонки. Латеральной стенкой его является костная пластинка верхней стенки наружного слухового прохода и pars flaccida барабанной перепонки. В надбарабанном пространстве помещается сочленение молоточка с наковальней, которое делит его на наружный и внутренний отделы. В нижней части наружного отдела аттика, между pars flaccida барабанной перепонки и шейкой молоточка находится верхний карман слизистой оболочки, или пространство Пруссака. Это узкое пространство, а также расположенные книзу и кнаружи от пространства Пруссака передний и задний карманы барабанной перепонки (карманы Трельча) требуют обязательной ревизии при операции по поводу хронического эпитимпанита во избежание рецидива.

Средний отдел барабанной полости – мезотимпанум - наибольший по размерам, соответствует проекции pars tensa барабанной перепонки.

Нижний (гипотимпанум) - углубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки.

Медиальная (внутренняя) стенка барабанной полости разделяет среднее и внутреннее ухо. В центральном отделе этой стенки имеется выступ - мыс, или промонториум, образованный латеральной стенкой основного завитка улитки. На поверхности промонториума располагается барабанное сплетение. В формировании барабанного сплетения участвуют барабанный (или Якобсонов) нерв, nn. trigeminus, facialis, а также симпатические волокна от plexus caroticus internus.

Кзади и кверху от мыса находится ниша окна преддверия, по форме напоминающая овал, вытянутый в переднезаднем направлении. Окно преддверия прикрыто основанием стремени, прикрепленным к краям окна с помощью кольцевидной связки. В области задненижнего края мыса находится ниша окна улитки, затянутого вторичной барабанной перепонкой. Ниша окна улитки обращена к задней стенке барабанной полости и частично прикрыта выступом задненижнего ската промонториума.

Топография лицевого нерва . Вступив вместе с n. statoacusticus и n. intermedius во внутренний слуховой проход, лицевой нерв проходит по его дну, в лабиринте располагается между преддверием и улиткой. В лабиринтном отделе от секреторной порции лицевого нерва отходит большой каменистый нерв, иннервирующий слезную железу, а также слизистые железы полости носа. Перед выходом в барабанную полость над верхним краем окна преддверия имеется коленчатый ганглий, в котором прерываются вкусовые чувствительные волокна промежуточного нерва. Переход лабиринтного отдела в барабанный обозначается как первое колено лицевого нерва. Лицевой нерв, дойдя до выступа горизонтального полукружного канала на внутренней стенке, на уровне пирамидального возвышения меняет свое направление на вертикальное (второе колено), проходит через шилососцевидный канал и через одноименное отверстиевыходит на основание черепа. В непосредственной близости от пирамидального возвышения лицевой нерв дает веточку к стременной мышце, здесь же от ствола лицевого нерва отходит барабанная струна. Она проходит между молоточком и наковальней через всю барабанную полость сверху от барабанной перепонки и выходит через fissura petrotympanica, давая вкусовые волокна к передним 2 /з языка на своей стороне, секреторные волокна к слюнной железе и волокна к нервным сосудистым сплетениям. Передняя стенка барабанной полости - трубная или сонная. Верхняя половина этой стенки занята двумя отверстиями, большее из которых - тимпанальное устье слуховой трубы, над которым открывается полуканал мышцы, натягивающей барабанную перепонку. В нижнем отделе передняя стенка образована тонкой костной пластинкой, отделяющей ствол внутренней сонной артерии, проходящей в одноименном канале.

Задняя стенка барабанной полости - сосцевидная. В верхнем ее отделе имеется широкий ход (aditus ad antrum), через который надбарабанное пространство сообщается с пещерой - постоянной ячейкой сосцевидного отростка. Ниже входа в пещеру, на уровне нижнего края окна преддверия, на задней стенке полости располагается пирамидальное возвышение, заключающее в себе m. stapedius, сухожилие которой выступает из верхушки этого возвышения и направляется к головке стремени. Кнаружи от пирамидального возвышения находится маленькое отверстие, из которого выходит барабанная струна.

Верхняя стенка - крыша барабанной полости. Это костная пластинка отделяющая барабанную полость от средней черепной ямки. Иногда в этой пластинке имеются дегисценции, благодаря которым твердая мозговая оболочка средней черепной ямки находится в непосредственном контакте со слизистой оболочкой барабанной полости.

Нижняя стенка барабанной полости - яремная- граничит с лежащей под ней луковицей яремной вены. Дно полости расположено на 2,5-3 мм ниже края барабанной перепонки. Чем более луковица яремной вены вдается в барабанную полость, тем более выпуклую форму имеет дно и тем оно тоньше.

Слизистая оболочка барабанной полости является продолжением слизистой оболочки носоглотки и представлена однослойным плоским и переходным мерцательным эпителием с немногочисленными бокаловидными клетками.

В барабанной полости находятся три слуховые косточки и две внутриушные мышцы. Цепь слуховых косточек представляют связанные между собой сочленения:

* молоточек (malleus); * наковальня (incus); * стремя (stapes).

Рукоятка молоточка вплетена в фиброзный слой барабанной перепонки, основание стремени укреплено в нише окна преддверия. Основной массив слуховых косточек - головка и шейка молоточка, тело наковальни - находятся в надбарабанном пространстве. В молоточке различают рукоятку, шейку и головку, а также передний и латеральный отростки. Наковальня состоит из тела, короткого и длинного отростков. Короткий отросток расположен во входе в пещеру. Через длинный отросток наковальня сочленена с головкой стремени. Стремя имеет основание, две ножки, шейку и головку. Слуховые косточки соединены между собой посредством суставов, обеспечивающих их подвижность; имеется ряд связок, поддерживающих всю цепь слуховых косточек.

Две внутриушные мышцы осуществляют движения слуховых косточек, обеспечивая аккомодационную и защитную функции. К шейке молоточка прикреплено сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку - m. tensor tympani. Мышца эта начинается в костном полуканале выше тимпанального устья слуховой трубы. Ее сухожилие первоначально направлено спереди назад, затем под прямым углом перегибается через улиткообразный выступ, в латеральном направлении пересекает барабанную полость и прикрепляется к молоточку. M. tensor tympani иннервируется нижнечелюстной веточкой тройничного нерва.

Стременная мышца находится в костном влагалище пирамидального возвышения, из отверстия которого в области верхушки выходит сухожилие мышцы, в виде короткого ствола оно идет кпереди и прикрепляется к головке стремени. Иннервируется веточкой лицевого нерва - n. stapedius.

77. Анатомия перепончатого лабиринта

Перепончатый лабиринт представляет собой замкнутую систему полостей и каналов, по форме в основном повторяющих костный лабиринт. Пространство между перепончатым и костным лабиринтом заполнено перилимфой. Полости перепончатого лабиринта заполнены эндолимфой. Перилимфа и эндолимфа представляют гуморальную систему ушного лабиринта и функционально тесно связаны между собой. Перилимфа по своему ионному составу напоминает спинномозговую жидкость и плазму крови, эндолимфа - внутриклеточную жидкость.

Считается, что эндолимфа продуцируется сосудистой полоской, а реабсорбция ее происходит в эндолимфатическом мешке. Избыточное продуцирование эндолимфы сосудистой полоской и нарушение ее всасывания может привести к повышению внутрилабиринтного давления.

С анатомической и функциональной точек зрения во внутреннем ухе выделяют два рецепторных аппарата:

Слуховой, находящийся в перепончатой улитке (ductus cochlearis);

Вестибулярный, в мешочках преддверия (sacculus и utriculus) и в трех ампулах перепончатых полукружных каналов.

Перепончатая улитка, или улитковый проток располагается в улитке между лестницей преддверия и барабанной лестницей. На поперечном разрезе улитковый проток имеет треугольную форму: он образован преддверной, тимпанальной и наружной стенками. Верхняя стенка обращена к лестнице преддверия и образована тонкой, состоящей плоских эпителиальных клеток преддверной (Рейснеровой) мембраной..

Дно улиткового протока образует базилярная мембрана, отделяющая его от барабанной лестницы. Край костной спиральной пластинки посредством базилярной мембраны соединяется с противоположной стенкой костной улитки, где внутри улиткового протока располагается спиральная связка, верхняя часть которой, богатая кровеносными сосудами, называется сосудистой полоской. Базилярная мембрана имеет обширную сеть капиллярных кровеносных сосудов и представляет образование, состоящее из поперечно расположенных эластичных волокон, длина и толщина которых увеличивается по направлению от основного завитка к верхушке. На базилярной мембране, расположенной спиралевидно вдоль всего улиткового протока, лежит кортиев орган - периферический рецептор слухового анализатора.

Спиральный орган состоит из нейроэпителиальных внутренних и наружных волосковых, поддерживающих и питающих клеток (Дейтерса, Гензена, Клаудиуса), наружных и внутренних столбовых клеток, образующих кортиевы дуги. Кнутри от внутренних столбовых клеток расположен ряд внутренних волосковых клеток; снаружи от наружных столбовых клеток находятся наружные волосковые клетки. Волосковые клетки синаптически связаны с периферическими нервными волокнами, исходящими из биполярных клеток спирального ганглия. Опорные клетки кортиева органа выполняют поддерживающую и трофическую функции. Между клетками кортиева органа имеются внутриэпителиальные пространства, заполненные жидкостью, получившей название кортилимфы.

Над волосковыми клетками кортиева органа расположена покровная мембрана, которая, так же как и базилярная мембрана, отходит от края костной спиральной пластинки и нависает над базилярной мембраной, поскольку наружный край ее свободен. Покровная мембрана состоит из протофибрилл, имеющих продольное и радиальное направление, в нее вплетаются волоски нейроэпителиальных наружных волосковых клеток. В кортиевом органе к каждой чувствительной волосковой клетке подходит только одно концевое нервное волокно, не дающее ответвлений к соседним клеткам, поэтому дегенерация нервного волокна приводит к гибели соответствующей клетки.

Перепончатые полукружные каналы находятся в костных каналах, повторяют их конфигурацию, но меньше их по диаметру, за исключением ампулярных отделов, которые почти полностью выполняют костные ампулы. Соединительнотканными тяжами, в которых проходят питающие сосуды, перепончатые каналы подвешены к эндосту костных стенок. Внутренняя поверхность канала выстлана эндотелием, в ампулах каждого из полукружных каналов располагаются ампулярные рецепторы, представляющие собой небольшой круговой выступ - гребень, на котором размещены опорные и чувствительные рецепторные клетки, являющиеся периферическими рецепторами вестибулярного нерва. Среди рецепторных волосковых клеток выделяют более тонкие и короткие неподвижные волоски - стереоцилии, количество которых доходит до 50-100 на каждой чувствительной клетке, и один длинный и толстый подвижный волосок - киноцилий, располагающийся на периферии апикальной поверхности клетки. Движение эндолимфы при угловых ускорениях в сторону ампулы или гладкого колена полукружного канала приводит к раздражению нейроэпителиальных клеток.

В преддверии лабиринта имеются два перепончатых мешочка - эллиптический и сферический (utriculus et sacculus) , в полости которых располагаются отолитовые рецепторы. В utriculus открываются полукружные каналы, sacculus соединяется реуниевым протоком с улитковым ходом. Соответственно мешочкам рецепторы называются macula utriculi иmacula sacculi и представляют собой небольшие возвышения на внутренней поверхности обоих мешочков, выстланных нейроэпителием. Этот рецепторный аппарат также состоит из опорных и чувствительных клеток. Волоски чувствительных клеток, переплетаясь своими концами, образуют сеть, которая погружена в желеобразную массу, содержащую большое число кристаллов карбоната кальция, имеющих форму октаэдров. Волоски чувствительных клеток вместе с отолитами и желеобразной массой образуют отолитовую мембрану. Среди волосков чувствительных клеток, так же как и в ампуллярных рецепторах, различают киноцилии и стереоцилии. Давление отолитов на волоски чувствительных клеток, а также смещение волосков при прямолинейных ускорениях является моментом трансформации механической энергии в электрическую в нейроэпителиальных волосковых клетках. Эллиптический и сферический мешочки соединены между собой посредством тонкого канальца, который имеет ответвление - эндолимфатический проток. Проходя в водопроводе преддверия, эндолимфатический проток выходит на заднюю поверхность пирамиды и там слепо заканчивается эндолимфатическим мешком, представляющим собой расширение, образованное дупликатурой твердой мозговой оболочки.

Таким образом, вестибулярные сенсорные клетки расположены в пяти рецепторных областях: по одной в каждой ампуле трех полукружных каналов и по одной в двух мешочках преддверия каждого уха. В нервных рецепторах преддверия и полукружных каналов к каждой чувствительной клетке подходит не одно (как в улитке), а несколько нервных волокон, поэтому гибель одного из этих волокон не влечет за собой гибели клетки.

Кровоснабжение внутреннего уха осуществляется через лабиринтную артерию, являющуюся ветвью базилярной артерии или ее ветви от передней нижней мозжечковой артерии. Во внутреннем слуховом проходе лабиринтная артерия делится на три ветви: преддверную, преддверно-улитковуюи улитковую.

Особенности кровоснабжения лабиринта состоят в том, что ветви лабиринтной артерии не имеют анастомозов с сосудистой системой среднего уха, рейсснерова мембрана лишена капилляров, а в области ампулярных и отолитовых рецепторов подэпителиальная капиллярная сеть находится в непосредственном контакте с клетками нейроэпителия.

Венозный отток из внутреннего уха идет по трем путям: венам водопровода улитки, венам водопровода преддверия и венам внутреннего слухового прохода.

78.Камертональные методы исследования слухового анализатора (опыт Рине, опыт Вебера).

Качественные камертональные тестыприменяются как метод дифференци­альной экспресс-диагностикинарушения механизма звукопроведения и звуковосприятия. Для этого «применяют камертоны С128 и C2048- Исследование начинают низкочастотным камертоном С128. Удерживая камертон за ножку двумя пальцами, ударом браншей о тенор ладони приводят его в колебание. Камертон С-2048 приводят в колебание отрывистым сдавливанием браншей двумя пальцами или щелчком ногтя.Звучащий камертон подносят к наружному слуховому проходу обследуемого на расстояние 0,5 см. и удерживают таким образом, чтобы бранши совершали колебания в плоскости оси слухового прохода. Начиная отсчет времени с момента удара камертона, секундомером измеряют время, в течение которого пациент слышит его звучание. После того как обследуемый перестает слышать звук, камертон отдаляют от уха и вновь приближают, не возбуждая его повторно. Как правило, после такого отдаления от уха камертона пациент еще несколько секунд слышит звук. Окончательное время отмечается по последнему ответу. Аналогично проводится исследование камертоном С2048, определяют длительность восприятия его звучания по воздуху.Исследование костной проводимости. Костную проводимость исследуют камертоном С128. Это связано с тем, что вибрация камертонов с более низкой частотой ощущается кожей, а камертоны с более высокой частотой переслушиваются через воздух ухом.Звучащий камертон C128 ставят перпендикулярно ножкой на площадку сосцевидного отростка. Продолжительность восприятия измеряют также секундомером, ведя отсчет времени от момента возбуждения камертона.При нарушении звукопроведения (кондуктивная тугоухость) ухудшается восприятие по воздуху низкозвучащего камертона C128; при исследовании костного проведения звук слышен дольше.Нарушением восприятия по воздуху высокого камертона С2048 сопровождается преимущественно поражение звуковоспринимающего аппарата (нейросенсорная тугоухость). Пропорционально уменьшается и длительность звучания С2048 по воздуху и кости, хотя соотношение этих показателей сохраняется, как и в норме, 2:1.Качественные камертональные тесты проводят с целью дифференциальной экспресс-диагностики поражения звукопроводящего или звуковоспринимающего отделов слухового анализатора. Для этого проводятся опыты Ринне, Вебера, Желле, Федериче.При выполнении этих тестов (опытов) используется один басовый камертон С 128 .

1.Опыт Вебера- оценка латерализации звука. Камертон ставят больному ножкой на темя и просят его сказать, каким ухом он громче слышит звук. При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата (серная пробка в слухо­вом проходе, воспаление среднего уха, перфорация барабанной перепонки и др.) на­блюдается латерализация звука в больное ухо; при двустороннем поражении - в сторону хуже слышащего уха. Нарушение звуковосприятия приводит к латерализа­ции звука в здоровое или лучше слышащее ухо.

2.Опыт Ринне - сравнение длительности восприятия костной и воздушной про­водимости. Низкочастотный камертон устанавливается ножкой на сосцевидный отросток. После прекращения восприятия звука по кости его подно­сят браншами к слуховому проходу. В норме человек дольше слышит камертон по воздуху (опыт Ринне положительный). При нарушении звуковосприятия пропорци­онально ухудшается костная и воздушная проводимость, поэтому опыт Ринне ос­тается положительным. Если же страдает звукопроведение с нормальной функци­ей слухового рецептора, то звук по кости воспринимается дольше, чем по воздуху (отрицательный опыт Ринне).

79. Эзофагоскопия, трахеоскопия, бронхоскопия (показания и техника).

Эзофагоскопия дает возможность непосредственно осмотреть внутреннюю поверхность пищевода с помощью жесткого эзофагоскопа или гибкого фиброскопа. Путем эзофагоскопии можно определять наличие инородных тел и проводить их удаление, диагностировать опухоли, дивертикулы, рубцовые и функциональные стенозы, проводить ряд диагностических (биопсия) и лечебных процедур (вскрытие абсцесса при периэзофагите, введение радиоактивной капсулы при раке пищевода, бужирование рубцовых стриктур и др.). Эзофагоскопия делится на ургентную и плановую. Первую проводят при оказании неотложной помощи (инородные тела, пищевой завал) и нередко без предварительного развернутого клинического обследования больного Плановую эзофагоскопию проводят при отсутствии экстренных показаний после тщательного специального, относящегося к конкретному заболеванию, и общеклинического обследования больного.Эзофагоскопию проводят в специально приспособленной затемненной комнате при наличии удобного для этого стола, электроотсоса и средств для введения в пищевод промывных жидкостей. В эндоскопическом кабинете должны иметься трахеотомический набор, соответствующие средства для инфильтрационной анестезии и реанимации. Для эзофагоскопии лицам разного возраста необходимы различные размеры интубационных трубок. Так, для детей до 3 лет применяют трубку диаметром 5-6 мм, длиной 35 см;. Нередко применяют взрослым и трубки большего диаметра (12-14 мм) и длиной 53 см. Показания к эзофагоскопии: эзофагоскопию (фиброэзофагоскопию) проводят во всех случаях, когда имеются признаки заболевания пищевода и необходимо либо установить их характер, либо провести соответствующую лечебную манипуляцию, например извлечение инородных тел, опорожнение дивертикула, заполненного пищевыми массами, удаление пищевого завала и др. Показанием к эзофагоскопии является необходимость биопсии. Противопоказаний к эзофагоскопии при ургентных ситуациях практически не существует, за исключением тех случаев, когда сама эта процедура может быть опасна своими тяжелыми осложнениями, например при внедрившемся инородном теле, медиастините, инфаркте миокарда, инсульте головного мозга.. Общие противопоказания чаще всего обусловлены наличием декомпенсации функций сердечно-сосудистой системы, астматического состояния, гипертензивного криза, выраженным общим и церебральным атеросклерозом, острым нарушением мозгового кровообращения.Региональные противопоказания обусловлены заболеваниями соседних с пищеводом органов (аневризма аорты, сдавление и деформация трахеи, воспалительные банальные и специфические заболевания глотки и трахеи, двусторонний стенозирующий паралич гортани, медиастинит, массивная периэзофагеальная аденопатия и др.). В некоторых случаях эзофагоскопия затруднена при малой подвижности или деформации позвоночника в шейном или грудном отделе, при короткой шее, анкилозе или контрактуре одного или обоих височно-нижнечелюстных суставов, тризме и др. Локальные противопоказания обусловлены острыми банальными или специфическими эзофагитами. При химических ожогах пищевода эзофагоскопия допустима лишь на 8-12-й день в зависимости от глубины поражения стенки пищевода и общего интоксикационного синдрома. Техника эзофагоскопии. Подготовка больного к эзофагоскопии начинается накануне: назначают седативные средства, иногда транквилизаторы, на ночь - снотворное. Ограничивают питье, исключают ужин. Плановую эзофагоскопию целесообразно проводить в первой половине дня. В день проведения процедуры прием пищи и жидкости исключается. За 30 мин до процедуры назначают подкожно морфин в дозе, соответствующей возрасту пациента (детям до 3 лет не назначают; 3-7 лет - допустима доза 0,001-0,002 г; 7-15 лет - 0,004-0,006 г; взрослым - 0,01 г). Одновременно вводят подкожно раствор атропина гидрохлорида: детям от 6 нед назначают дозу 0,05-015 мг, взрослым - 2 мг. Анестезия. Для проведения эзофагоскопии и тем более фиброэзофагоскопии в подавляющем большинстве случаев применяется местная анестезия, и достаточна лишь пуливеризация или смазывание слизистой оболочки глотки, гортаноглотки и входа в пищевод 5-10% раствором кокаина гидрохлорида до 3-5 раз с перерывами в 3-5 мин. Для уменьшения всасывания кокаина и потенцирования его анестезирующего действия к его растворам обычно прибавляют раствор адреналина (на 5 мл раствора кокаина 3-5 капель 0,1% раствора адреналина гидрохлорида). Положение больного. Для введения эзофагоскопической трубки в пищевод необходимо, чтобы были выпрямлены анатомические изгибы позвоночника и шейно-лицевой угол. Для этого существуют несколько положений больного. В.И.Воячек (1962) пишет, что эзофагоскопию выполняют в положении сидя, лежа или коленно-локтевом, при этом он отдавал предпочтение способу лежа на животе с несколько приподнятой ножной частью операционного стола. При этом положении легче устранять затекание слюны в дыхательные пуги и накопление желудочного сока в трубке эзофагоскопа. Кроме того, облегчается ориентировка при введении трубки в пищевод.

Трахеобронхоскопия Исследование трахеи и бронхов производят с диагностической и лечебной целью теми же приборами, какими осматривают пищевод. Диагностический осмотр трахеи и бронхов показан в случаях дыхательной дисфункции при наличии новообразований; возникновении трахеопищеводного свища, ателектазе (любой локализации) и т.д. С лечебной целью трахеобронхоскопию применяет в оториноларингологии главным образом при наличии инородных тел и склероме, когда в подголосовой полости образуются инфильтраты или мембрана из рубцовой ткани. В этом случае бронхоскопическую трубку используют как буж. В терапевтической и в хирургической практике трахеобронхоскопия является одним из мероприятий в лечении абсцедирующей пневмонии, абсцесса легкого. Не меньшую роль играет инструментальное исследование легких в практике лечения легочного туберкулеза. В зависимости от уровня введения трубки различают верхнюю и нижнюю трахеобронхоскопию . При верхней трахеобронхоскопии трубку вводят через рот, глотку и гортань, при нижней - через предварительно сформированное трахеотомическое отверстие (трахеостому). Нижняя трахеобронхоскопия производится чаще детям и лицам, у которых уже имеется трахеостома. Особого внимания заслуживает методика обезболивания. В настоящее время предпочтение следует отдавать общему обезболиванию (наркоз), тем более что на вооружении врача имеются специальные дыхательные, бронхоскопы (система Фриделя). У детей осмотр трахеи и бронхов производят только под наркозом. В связи с изложенным выше введение в наркоз осуществляют в операционной в положении больного лежа на спине с запрокинутой головой. Преимущества общей анестезии перед местным обезболиванием состоят в надежности обезболивания, исключении психических реакций у обследуемого, релаксации бронхиального дерева и др. Методика введения трахеобронхоскопической трубки. Больной находится на операционном столе в положении лежа на спине с приподнятым плечевым поясом и запрокинутой головой. Удерживая пальцами левой руки нижнюю челюсть при раскрытом рте, под контролем зрения (через трубку бронхоскопа) вводят бронхоскоп через угол рта в его полость. Дистальный конец трубки должен быть расположен строго на средней линии ротоглотки. Трубку медленно продвигают вперед, отдавливая язык и надгортанник. При этом становится хорошо обозримой голосовая щель. Вращая ручкой, дистальный конец трубки разворачивают на 45° и вводят его в трахею через голосовую щель. Осмотр начинают со стенок трахеи, затем обследуют область бифуркации. Под контролем зрения трубку вводят поочередно в главные, а затем в долевые бронхи. Осмотр трахеобронхиального дерева продолжают и при выведении трубки. Удаление инородных тел, взятие кусочков ткани для гистологического исследования производят с помощью специального набора щипцов. Для удаления слизи или гноя из бронхов используют отсос. После этой манипуляции больной должен в течение 2 ч.находиться под наблюдением врача, так как в этот период возможно возникновение отека гортани и появление стенотического дыхания