Использование методов психической терапии. Психотерапия – метод лечения психических расстройств. Общество анонимных алкоголиков

Она является постмодернистской практикой, альтернативной академической психологии. Поскольку терапевты редко находят полезную для себя информацию в исследованиях, они вынуждены нарабатывать свой собственный багаж знаний. Они это делают не на основании умений, которые используются в академической психологии, и на наблюдениях за окружением, используя собственные схемы для конструирования системы знаний, которые могут найти практическое применение.

Психотерапия как теоретико-прикладное направление психологии

Психотерапия имеет следующие определения:

• направление практической психологии, основанное на системе объективных (научных) знаний о возможности психологического влияния на ребенка и его взрослое окружение;
• система активных мероприятий и воздействий, направленных на исправление (изменение) отклонений (расстройств, дефектов, нарушений) психического развития личности, сохранение ее индивидуальности, коррекцию поведения ребенка и взрослых членов его окружения;
• метод работы с пациентами (клиентами) в целях предоставления им помощи по вопросам модификации, изменения, ослабления действия факторов, которые препятствуют нормальной их жизни.

Предмет, цель и задачи психотерапии

Предмет консультационной деятельности специалиста определяется симптомами и причинами отклонений в развитии и поведении клиента, поэтому психотерапия ориентирована на:

• развитие человека (психомоторное, эмоциональное, познавательное, личностное, компетентностное, коммуникативное и т. п.);
• поведенческие реакции, действия, акты, проявления;
• усиление произвольной регуляции;
• улучшение показателей адаптации к учебному заведению (в том числе готовности к школе, лицею или колледжу);
• стабилизацию личного эмоционального состояния ;
• структурирование мышления;
• активизацию памяти;
• развитие вещания;
• регуляцию психомоторных функций и т. п.

Общая цель психотерапии - возвращение личности к внутреннему благополучию. Наиболее важная задача, которую подразумевает психотерапия, заключается в том, чтобы помогать людям, которые столкнулись с собственной неспособностью достигать целей и которые переживают в связи с этим фрустрацию, депривацию, уныние и тревогу, составить собственные активы и пассивы и учить эффективно использовать свои возможности, а именно:

• распознавать собственный потенциал;
• использовать его;
• устранять препятствия на пути его реализации (в частности, отбрасывать то, что мешает жить с ощущением удовольствия, радости и счастья).

Задачи психотерапии можно представить в виде списка:

• информирование об определенных психологических феноменах и особенностях психики и поведения;
• обучение (тренинг) новым действиям, способам принятия решений, проявлению чувств и т. п. (это программы, ориентированные на активизацию жизненных навыков, коммуникативных умений в сфере человеческих отношений, решение проблем, оказание поддержки в выборе здорового образа жизни);
• развитие деятельностного компонента личности: ее навыков, умений и способностей;
• содействие формированию возрастных психологических новообразований (помощь в становлении идентичности и в личностном развитии);
• коррекция эмоций и поведения;
• оптимизация социальной ситуации развития;
• устранение (снижение) тревоги, преодоление депрессии, стресса и их последствий.

История становления психотерапии

В древние времена первыми психотерапевтами были шаманы, маги и колдуны. Церемонии, ритуалы, танцы, гадания и т. п. помогали людям, чьи недуги имели не столько физический, сколько эмоциональный характер. В средние века господствовало убеждение, что душевные заболевания вызываются злыми демонами и дьявольскими силами, которые овладевают человеком. Зарождение психологической науки знаменуется появлением интереса исследователей к закономерностям функционирования психики, а впоследствии - возникновением представлений об эмоциях как о причине психических расстройств. Сначала ученых интересовало:

• как обычный человек познает окружающий мир;
• как личность планирует свои действия;
• как она реально действует.

Впоследствии психология пришла к выводу о существовании индивидуальных различий (они - предмет дифференциальной психологии и психодиагностики). Дальше, с появлением учения об эмоциях как причине душевных расстройств, фокус внимания сместился в сторону уникальности и непредсказуемости человека, которые не подвергаются типизации. Потом сфера исследования от индивидуальных различий сместилась на различия в способах ведения людьми дискуссии и диалога. Следующий шаг - включение в контекст анализа социальной среды, в которой живет человек, а также общества, членом которого он является (предмет социальной психологии).

Индивидуальная терапия возникла одновременно с представлениями о диадном отношении врача и пациента («терапевтический альянс»). Консультативная психология появилась в середине 20-го века. На первых этапах ее становления естественным был интерес к той реальности, с которой сталкивается пациент и которая порождает проблемы и неурядицы, заставляющие его обратиться к врачу. Отсюда взяли начало организационная психология, семейная психотерапия и т. п. Акцентирование внимания на диаде "консультант - клиент" поставило задачу выработки норм и правил их взаимодействия.

Междисциплинарные связи психотерапии

Направления психотерапии (в том числе консультативной) базируются на следующих отраслях психологической науки:

• общей, возрастной, детской;
• социальной, клинической и дифференциальной;
• психологии личности;
• психодиагностике (в частности, тестологии);
• консультативной психологии.

Согласно традиционным представлениям о психологическом влиянии на ребенка в контексте успешного онтогенеза, можно сказать, что психотерапия - это совокупность самих средств и методов, предназначенных для создания оптимальных возможностей и условий для полноценного и своевременного развития подрастающего индивида. В этом контексте деятельность специалиста представлена: психокоррекцией, психопрофилактикой, психогигиеной (сохранением и укреплением нервно-психического здоровья) психореабилитацией.

Консультативная психология как теоретико-методологическая подоплека и направление психотерапии

Теоретико-методологическая психотерапия - это консультативная психология, то есть отрасль системного научно-прикладного знания. Что до предоставления помощи в форме беседы, то она оказывается обычно:

• лицам различного возраста, в т. ч. детям;
• родителям и педагогам по вопросам развития, обучения и воспитания.

Психологическое консультирование чаще всего понимают как душевную помощь здоровым людям, которая оказывается с целью помочь им справиться с различными внутренними и межличностными трудностями, возникающими в процессе организованного взаимодействия. Как вид лечебной практики это система коммуникативного взаимодействия врача с лицами, которые обращаются к специалисту (по запросу администрации учреждения, родителей, педагогов), и процесс при этом может ограничиться помощью рекомендательного характера. Единого понимания своей сущности такое консультирование не имеет. Его разделяют на две группы. Это:

• консультирование как влияние (директивная психотерапия);
• консультирование как взаимодействие (недирективная психотерапия).

Психологическое консультирование, психотерапия включают: активность клиента, деятельность консультанта и результат этого процесса - психологические новообразования, активированные (сформированные) в личности обратившегося за помощью. При этом рассматриваются пять основных групп вопросов:

• о сути процесса, который возникает между клиентом (человеком, который оказался в тяжелой ситуации и нуждается специализированной помощи) и терапевтом (человеком, который эту помощь предоставляет);
• о личностных чертах, установках, знаниях, умениях врача;
• о резервах, которыми являются внутренние силы клиента, при условии, что они могут быть активированы;
• об особенностях ситуации, которая сложилась в жизни клиента и привела его к психотерапевту;
• о приемах и техниках, которые будет использовать консультант для предоставления помощи клиенту.

Базовые модели психотерапии

В современной психотерапии существует два подхода к сущности терапевтического процесса - медико-биологический и психологический. Также есть и две базовые модели психотерапевтического влияния - медицинская и психологическая.

Медико-биологическая модель - это акцентирование внимания на соматических особенностях клиента. Предполагается, что ее имеет право использовать только специально подготовленный врач-психиатр или психотерапевт. Этому условию нужно следовать неукоснительно. Вот что включает в себя психологическая психотерапия:

• центрацию на клиенте;
• «сосуществование» (когда главное - не общее деятельностное взаимодействие терапевта и клиента в консультативном процессе, а обмен мыслями и эмоциями);
• «внутреннее постижение» (когда клиент движется в своем личностном пространстве по траектории, которую сам определяет);
• «безусловное принятие» (врач и пациент вступают в особые отношения близости, основанные на эмпатии, любви, уважении).

Особое значение придается методологии практической работы. Методы психотерапии (в частности те, которые используются по методологии психоанализа), знания (теория) становятся главными ориентирами консультативного процесса. Чаще всего врач может рассказать о пациенте все: об особенностях его отношений в детстве, процессах преодоления и защиты, его травме и т. д., но он не может передать его «жизненный дух».

Ориентированная на теорию поведенческая психотерапия становится лучшим средством достижения цели в рамках бихевиоральной модели. С другой стороны, эти знания о клиенте не гарантируют, что в нем произойдут внутренние изменения, не обещают «пробуждения» его внутренних процессов. Это возможно только в случае чего-то важного, такого, что не подвергается концептуализации, чему почти невозможно научиться, но без чего глубинная поведенческая психотерапия не может происходить.

Психологические модели

В пределах психологической модели, в свою очередь, выделяются:

1. Социально-психологическая модель. Это тот подход, который основывается на общественном воздействии, в котором возможна отработка социальных форм поведения.
2. Личностно-ориентированная модель (клиент-центрированная), которая предусматривает особое межличностное взаимодействие терапевта и клиента. Врач применяет при этом психологические теории и специальную коммуникативную технику для решения личных проблем клиента.

Направления психотерапии

В консультативной практике подразумевается, что болезни, конфликты, стрессы, проблемы являются данностью жизни каждого человека, и это надо принимать и признавать. Позитивная психотерапия - направление поддержания, восстановления психического здоровья граждан. Главное ее назначение — это забота о социальном, физическом, духовном здоровье человека, семьи и социальной группы. В связи с этим нужно понимать, что люди наделены способностями, благодаря которым могут находить выходы из самых сложных проблем и ситуаций. Позитивная психотерапия подчеркивает целостное видение жизни личности и оптимистическое восприятие ее природы. Человеческое бытие — это единство тела, ума, духа и эмоций. Врач, который работает в этой области, не будет стремиться «поставить диагноз», а будет стараться понять пациента в его жизненных проблемах, по причине которых у него появились заболевания или нарушения.

Когнитивная психотерапия - направление, которое предусматривает улучшение представления человека об окружающем мире и о себе. Дело в том, что депрессия, например, иногда заставляет воспринимать реальность необъективно. По мнению практикующих специалистов, когнитивная психотерапия позволяет клиенту убрать от себя негативные мысли и всегда мыслить положительно. Поэтому исчезает тоска. На занятиях доктор выявляет негативные мысли и помогает оценить реальное положение дел. Он будет руководителем тренинга по освоению новых способов миропонимания, а также поможет закрепить умение по-новому оценивать то или иное событие.

Групповая психотерапия подразумевает проведение занятия в коллективе, где каждый его член имеет определенное отклонение. Например, такое направление используется при устранении пагубных зависимостей (употребления табака, алкоголя). При этом эффективность возрастает, так как, находясь вместе, пациенты усиливают влияние друг на друга стремления к лечению. Таким образом, групповая психотерапия предполагает, что группа становится не только объектом влияния со стороны терапевта, но и сама воздействует на каждого своего члена.

Семейная психотерапия использует комплекс приемов, которые ориентированы не только на проблемные семейные ситуации, но и имеют целью анализ прошлого клиентов, реконструкцию некоторых событий и структуры взаимоотношений и т. д. Актуальным направлением в развитии является наработка методологических основ, опора на которые поможет избежать случайности, фрагментарности и интуитивности.

Клиническая психотерапия - дисциплина, целью которой становится устранение различных расстройств и нарушений, соматических болезней. Это направление изучает душевно-моральные аспекты здоровья: индивидуальные различия, влияние окружающих факторов на состояние пациента и ход лечения, душевные особенности переживаний. Теоретические основы этой техники психотерапии: биопсихосоциальная концепция патологии; методы исследования медицинской психологии; понятие о континууме «болезнь - здоровье».

Особенности биоэнергетики

В прошлом веке телесная психотерапия пополнилась новым методом воздействия, который был назван биоэнергетикой. Один из учеников известного доктора Райха, Александр Лоуэн, разработал этот подход. Применив несколько иной понятийный аппарат, например, «биоэнергия» вместо понятия «орган», врач до известной степени нивелировал сопротивление других терапевтических направлений. Его система получила большее распространение в США, чем аналогичное учение Райха. В то же время он включил в свою концепцию теорию дыхания, разработанную учителем, и часть его техник, направленных на достижение эмоциональной раскованности путем применения ударов, крика, слез.

Телесно-ориентированная психотерапия, разработанная Лоуэном, ставит в центр понятие биоэнергии. Оно объединяет тело и психику в функциональном плане. Вторым важным определением, на котором основывается телесно-ориентированная психотерапия, является «мышечная броня». Она мешает спонтанному течению энергии по телу человека, поэтому существует комплекс упражнений, помогающих от нее избавиться.

Основные методы психотерапии

Обычный больной, который никогда не сталкивался с работой психотерапевтов, имеет очень смутное понимание того, что происходит на сеансе. Методов психотерапии много. Узнаем об основных.

1. Арт-терапия. На сегодняшний день это очень востребованный метод. Арт-терапия подходит для установления психологической связи пациента и психотерапевта. Этот метод очень эффективен почти при любых отклонениях. Особенно часто его применяют при работе с малышами. При помощи арт-терапии больной открывает перед терапевтом все свои скрытые проблемы. В методике применяются различные техники, такие как динамический синтетический рисунок, метафорический рисунок, символическое уничтожение навязчивостей и многие др.
2. Аутотренинг. Начало применения этого метода можно отнести к 30-м годам прошлого века, но основы заимствованы из древних восточных наработок. Применяется в лечении только взрослых людей.
3. Внушение. Этот метод можно назвать основой лечения. Практически ни один случай в психотерапевтической практике не обходится без внушения. При применении суггестии консультант должен учитывать различные индивидуальные особенностей больного. Для детей есть особый метод, который именуется фиксацией.
4. Самовнушение. Этот метод родственен многим религиозным обрядам и медитативным техникам. Перед тем как больной начнет практиковать самовнушение, с ним работает терапевт, применяя технику суггестии.
5. Гипноз. Этот метод психотерапии вызывает наибольшие споры, но очень он действенный. Используется с середины 20-го века. В психотерапии есть разница между гипнотерапией и гипнозом. Существуют также классический и Эриксоновский методы. Гипнотерапия имеет достаточно широкий список противопоказаний.
6. Игровая психотерапия. Игровую терапию чаще применяют для лечения малышей. При этом используют следующие игры: социокультурные, биологические, межличностные.
7. Рациональная психотерапия. Это методика, при которой консультант убеждает клиента в чем-либо, применяя логические объяснения, приводя факты. Рациональная психотерапия иногда применяется вместо суггестивных методов. Действенность этой методики зависит напрямую от харизматичности доктора. Рациональная психотерапия чаще применяется при лечении взрослых больных.
8. Разговорная терапия. В ходе сеанса больной вслух говорит о тех проблемах, которые вызывают у него сильнейшие переживания. В процессе произнесения речи идет переосмысление происходящего.
9. Десенсибилизация. Этот метод психотерапии основывается на том, что выученные манипуляции заменяются другими. Для начала клиент осваивает технику расслабления. Затем он вызывает в уме изображение, которое его пугает. После этого, также в мыслях, представляется картина успокоения. Так проходит около 30 минут. Лечить методом десенсибилизации можно пациентов с 10 лет.

Психотерапия - это действенный метод излечения многих болезней, в том числе и соматических. Избавляет она также и от проблем личностных и социальных. Однако человек, обратившийся за помощью к специалисту, должен понимать, что чудесного исцеления он не получит. Психотерапия - это не волшебная таблетка. Для того чтобы добиться желаемого результата, нужно работать над собой.

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Арт-терапия

Аутотренинг

Суггестия (внушение)

Самовнушение

Гипноз

Игровая психотерапия

Музыкотерапия

Рациональная психотерапия

Разговорная терапия

Десенсибилизация

При психотерапевтическом воздействии важно уметь расслабить пациента и снять внутреннее напряжение. Для этого в некоторых случаях используются курсы легких успокоительных

Психотерапией называется лечение психических расстройств психологическими средствами (в отличие от медицинских или биологических). За этим термином стоит ряд методов, направленных на изменение поведения, мышления и эмоций у индивидов с эмоциональными расстройствами, так чтобы у них сформировались более полезные навыки преодоления стресса и общения с окружающими. Некоторые психотерапевты (психоаналитики, например) полагают, что модификация поведения зависит от понимания индивидом его бессознательных мотивов и конфликтов. Другие сосредоточены на изменении привычных схем мышления и поведения (например, те, кто применяет поведенческую или когнитивно-поведенческую терапию). Несмотря на различия в методах, у большинства направлений психотерапии есть определенные общие основы. К ним относится установление связи между клиентом (пациентом) и психотерапевтом. Клиента поощряют свободно обсуждать интимные интересы, эмоции и переживания без страха, что психотерапевт их осудит или обманет доверие. Терапевт, в свою очередь, проявляет сочувствие и понимание, порождает доверие и старается помочь клиенту выработать более успешные способы справляться со своими проблемами.

Психодинамические методы терапии

Базовой исходной предпосылкой любых форм психоаналитической терапии является то, что проблемы индивидуума, которые беспокоят его в настоящем, не могут быть успешно разрешены без глубокого понимания их бессознательного, истоки которого коренятся во взаимоотношениях раннего детства с родителями и другими детьми в семье. Целью психоанализа является необходимость довести конфликты индивидуума (вытесненные эмоции и мотивы) до его осознания, так чтобы он мог пытаться разрешить их на более рациональной и реалистической основе. Психодинамические формы терапии включают традиционный психоанализ Фрейда и разработанные на его базе более поздние формы терапии.

Один из основных методов, использовавшихся психоаналитиками для восстановления бессознательных конфликтов, - свободные ассоциации. Клиента поощряли отдаться свободному течению мыслей и чувств и говорить обо всем, что приходит на ум, ничего не исправляя и не отбрасывая. Добиться этого, однако, непросто. В разговоре мы обычно пытаемся удерживать связующую нить, проходящую сквозь наши замечания, и исключать несущественные мысли. Кроме того, большинство из нас всю жизнь учились соблюдать осторожность и думать, прежде чем говорить, поэтому мысли, считающиеся нами неподходящими, глупыми или постыдными, обычно остаются невысказанными.

< Рис. Основной техникой психоанализа является метод свободных ассоциаций, при котором клиенту предлагается дать волю своим мыслям и чувствам.>

Однако со временем и при поддержке психоаналитика свободные ассоциации протекают легче. Но даже когда индивиды сознательно пытаются придать своим мыслям свободный ход, они вдруг обнаруживают, что что-то их останавливает. Когда пациент замолкает, неожиданно меняет тему или не способен вспомнить подробности события, аналитик предполагает, что он сопротивляется воспроизведению некоторых мыслей или чувств. Фрейд полагал, что такая блокировка или сопротивление являются результатом того, что индивид бессознательно контролирует чувствительные зоны, которые как раз и подлежат исследованию.

Еще один метод, часто используемый наряду со свободными ассоциациями, - это анализ снов. Фрейд полагал, что сновидения - «прямой путь в бессознательное» и что они представляют собой бессознательные желания или страхи в замаскированном виде. Содержание снов он подразделял на манифестирующее (очевидное, осознанное) и латентное (скрытое, неосознанное). Обсуждая манифестирующее содержание сновидения и затем свободно ассоциируя его, аналитик и клиент пытаются извлечь неосознаваемый смысл.

В психоанализе отношение пациента к психоаналитику считается важной частью лечения. Рано или поздно у клиента развиваются сильные эмоциональные реакции на психоаналитика. Иногда эти реакции положительные и дружеские; иногда - отрицательные и враждебные. Часто эти реакции не адекватны тому, что происходит во время сеансов психотерапии. Склонность клиента делать психотерапевта объектом своих эмоциональных реакций называют переносом: в своем отношении к психоаналитику клиент выражает то, что он действительно чувствует к другим людям, которые важны или были важны в его жизни. Фрейд полагал, что перенос отражает реликты, последствия детских реакций на родителей, и использовал этот перенос отношений в качестве средства объяснить пациенту детские истоки многих его забот и страхов. Указывая своим пациентам на то, как они реагируют на свои страхи, психоаналитик помогает им лучше понять их реакцию на других людей. Следующие выдержки показывают, как психоаналитик сначала применяет перенос, а вслед за этим - свободное ассоциирование.

«Пациент:Мне не понятно, почему вы все время возвращаетесь к тому, что этот шаг был для меня правильным в тот период моей жизни.

Аналитик:Это обнаружилось раньше. Вы хотите получить мое одобрение, прежде чем предпринять некоторое действие. Здесь, видимо, дело в том, что один из ваших конфликтов с женой - это попытка получить ее одобрение того, что вы решили сделать, и этот конфликт происходит теперь между нами.

Пациент:Может, и так. Одобрение других всегда было для меня важным.

Аналитик:Давайте на этом немного задержимся. Поассоциируйте свободно идею получения одобрения других. Только пусть ассоциации идут сами, не подгоняйте их.» (Woody & Robertson, 1988, p. 129)

Традиционный психоанализ - это длительный, интенсивный и дорогостоящий процесс. Обычно аналитик проводит с клиентом 50-минутные сеансы по нескольку раз в неделю, как минимум, в течение года, а нередко и нескольких лет. Многие люди находят, что самоизучение в условиях традиционного психоанализа стоит затрачиваемых средств, однако другие не могут позволить себе такие затраты. Кроме того, люди, страдающие от острой депрессии, тревожности или психозов, как правило, не могут вынести отсутствия структуры, свойственной традиционному психоанализу, и нуждаются в более экстренных мерах по облегчению своих симптомов.

В ответ на эти запросы, а также в связи с изменениями, произошедшими в психоаналитической теории со времен Фрейда, были разработаны новые формы психодинамической терапии, которые, как правило, являются более краткосрочными и структурированными, чем традиционный психоанализ. Часто такие формы терапии носят название межличностной терапии (Klerman et al., 1984). Сеансы таких форм терапии проводятся реже, обычно раз в неделю. При этом полной реконструкции детских переживаний придается меньшее значение и больше внимания уделяется проблемам, возникающим в процессе взаимодействия клиента с другими людьми. Метод свободных ассоциаций, как правило, заменяется прямым обсуждением наиболее актуальных вопросов, и терапевт может действовать более прямыми методами, самостоятельно поднимая те или иные темы и не дожидаясь, пока клиент сам затронет их. Хотя перенос все еще рассматривается как важная составляющая терапевтического процесса, терапевт может пытаться ограничивать интенсивность переноса. Ряд исследований свидетельствует об эффективности межличностной терапии при лечении депрессии, тревожности, алкоголизма и наркомании, а также расстройств питания (Markowitz & Weissman, 1995).

Все еще основным остается, однако, убеждение психоаналитика, что бессознательные мотивы и страхи составляют ядро большинства эмоциональных проблем и что инсайт и процесс проработки существенны для излечения (Auld & Hyman, 1991). Как мы узнаем из следующего раздела, терапевты, использующие поведенческую методику, с такими взглядами не согласны.

Поведенческая терапия

Термин поведенческая терапия охватывает ряд различных терапевтических методов, основанных на принципах обусловливания и научения, описанных в главе 7. Терапевты, применяющие методы коррекции поведения, считают, что разадаптированное поведение складывается из ряда усвоенных способов справляться со стрессом и что некоторые методы, разработанные в экспериментах по научению, могут помочь замене разадаптированных реакций на более адекватные. Если психоанализ стремится понять, как конфликт из прошлого влияет на поведение индивида, то поведенческая терапия в основном обращена непосредственно к самому поведению.

Поведенческие терапевты отмечают, что хотя достижение инсайта - стОящая цель, она не гарантирует изменения поведения. Часто бывает, что человек понимает, почему ведет себя именно так, но вести себя иначе он не может. Если, например, вы очень боитесь выступать перед всем классом, то вы, может быть, и сможете проследить, как этот страх возник в прошлом (отец критиковал ваши мнения всякий раз, когда вы их высказывали; мать поставила перед собой задачу исправить вашу грамматику; у вас маленький опыт публичных выступлений в средней школе, поскольку вы боялись перечить старшему брату, который был капитаном спортивной команды), но понимание причин ваших страхов не обязательно облегчает вам участие в дискуссиях класса.

В отличие от психодинамической терапии, нацеленной на изменение определенных аспектов личности, поведенческая терапия стремится изменить разадаптированное поведение, проявляющееся в конкретных ситуациях. Кроме того, поведенческие терапевты больше психоаналитиков интересуются экспериментальными оценками своих методов. В начале сеанса поведенческий терапевт внимательно слушает изложение пациентом своей проблемы. Что именно клиент хочет изменить? Боится ли он полетов или публичных выступлений? У него проблема с безудержной едой или питьем? Чувство неадекватности или беспомощности? Неспособность сосредоточиться и закончить дело? Первый этап - четко определить проблему и разделить ее на ряд конкретных терапевтических целей. Если, например, клиент жалуется на общее чувство неадекватности, терапевту надо постараться, чтобы клиент конкретнее описал эти чувства: точно указал, в каких ситуациях они возникают и с каким поведением ассоциируются. Что именно он не способен сделать? Высказываться в классе или в социальных ситуациях? Вовремя выполнить заданное? Контролировать потребление пищи? После того как определены виды поведения, нуждающиеся в корректировке, терапевт и клиент вырабатывают программу лечения, включающую некоторые из процедур, которые мы опишем. Терапевт выбирает метод лечения, подходящий к конкретной проблеме.

Систематическая десенсибилизация и разыгрывание in vivo. Систематическую десенсибилизацию и разыгрывание in vivo можно считать процессом разобусловливания или противообусловливания (Wolpe, 1958). Эти процедуры весьма успешно снимают страхи и фобии. Принцип такого лечения состоит в том, чтобы выработать замещающую реакцию, несовместимую с тревожностью, а именно - реакцию расслабления, или релаксации. Нельзя одновременно испытывать облегчение и тревогу. Сначала клиента учат глубокой релаксации. Для этого можно постепенно расслаблять различные мышцы, начиная, например, со стоп и лодыжек, и дальше идя вверх по телу к шее и мышцам лица. Человек учится тому, как ощущаются мышцы, когда они действительно расслаблены, и как различать разную степень их напряжения. Чтобы помочь людям, которые никак не могут расслабиться, иногда применяют транквилизаторы и гипноз.

Следующий шаг - составление иерархии ситуаций, вызывающих беспокойство. Эти ситуации располагают в порядке от вызывающей наименьшее беспокойство к самой страшной. При систематической десенсибилизации клиента затем просят расслабиться и вообразить каждую ситуацию в этой иерархии, начиная с наименее беспокоящей. Для разыгрывания in vivo нужно, чтобы клиент действительно переживал тревожные ситуации. Разыгрывание in vivo - это более эффективная процедура, чем просто воображение тревожных ситуаций, но некоторым клиентам требуется начать с воображения и постепенно переходить к переживанию страшных ситуаций.

Чтобы уяснить эти процедуры, приведем пример. Предположим, что клиент - это женщина, у которой фобия к змеям. Ее фобия настолько сильна, что из страха встретить змею она боится выходить на свой собственный задний двор, не говоря уже о прогулке за городом или отпуске в лесу. Ее иерархия тревожности должна начинаться с изображения змеи в книге. Где-то в середине иерархического списка будет разглядывание змеи в террариуме в зоопарке. Во главе этого списка будет реальное обращение с живой змеей. После того как эта женщина научилась расслабляться и ее иерархия составлена, терапевт должен начать вести ее по списку. При систематической десенсибилизации она должна сидеть с закрытыми глазами в удобном кресле, в то время как психотерапевт описывает ей наименее беспокоящую ситуацию. Если она может сама вообразить эту ситуацию без всякого роста мышечного напряжения, терапевт переходит к следующему пункту списка. Если при визуализации сцены женщина сообщает о каком-либо беспокойстве, она концентрируется на расслаблении; визуализируется одна и та же сцена, пока беспокойство не будет нейтрализовано. Этот процесс повторяется в ряде сеансов, пока ситуация, первоначально вызывавшая наибольшее беспокойство, не станет вызывать только расслабление. Тогда можно сказать, что эта женщина была систематически десенсибилизирована к вызывающим тревогу ситуациям посредством укрепления несовместимой реакции - релаксации.

Во время разыгрывания in vivo женщине надо реально пережить каждую из ситуаций, перечисленных в ее списке, начиная с наименее страшной, и под руководством терапевта. Раньше, чем эта женщина сама сможет взять в руки змею без страха, психотерапевт должен подержать змею в присутствии клиента и выражать при этом доверие и отсутствие беспокойства. Со временем женщина сможет держать змею сама, позволять ей по себе ползать, контролируя свое беспокойство путем релаксации. Подобного рода терапия с разыгрыванием in vivo оказалась весьма эффективной при лечении фобий (Bandura, Blanchard & Rifter, 1969).

В конкретных случаях процесс научения и разыгрывание in vivo могут протекать не как противообусловливание, а как угасание реакции. Если человек подвергает себя воздействию устрашающего стимула и обнаруживает, что ничего плохого не происходит, условная реакция страха затухает. Релаксация может служить просто способом поощрения человека к встрече с тем, чего он боится. Действительно, если индивид, испытывающий фобию, может заставить себя оставаться долгое время в ситуации, вызывающей страх (например, если человек с клаустрофобией часами сидит в шкафу или человек, боящийся заразиться, по нескольку дней ходит не мывшись), первоначальный ужас постепенно спадает. Эта процедура воздействия на человека наиболее пугающей ситуацией или объектом в течение продолжительного времени без возможности высвободиться из нее называется наводнением (flooding). Она оказалась особенно успешной при лечении агорафобии (страха покинуть безопасное место, такое как свой дом) и синдрома обсессии-компульсии (Steketee & White, 1990; Emmelkamp & Kuipus, 1979).

Избирательное подкрепление. Является ли процесс научения противообусловливанием или угасанием, систематическая десенсибилизация и разыгрывание in vivo основаны на принципах классического обусловливания. Избирательное подкрепление, основанное на принципах оперантного обусловливания (см. главу 7), также оказалось эффективным методом коррекции поведения, особенно у детей.

Эту процедуру можно проиллюстрировать на примере учащейся третьего класса, которая была невнимательна в школе, отказывалась выполнять задания или участвовать в работе класса и бОльшую часть времени проводила в мечтах. Кроме того, у нее были плохие социальные навыки и мало друзей. Подлежащее подкреплению поведение было определено как «заданное» и включало внимательность к школьной работе и указаниям учительницы, выполнение заданий по чтению и участие в классных обсуждениях. Подкрепление заключалось в выдаче горошин, которые затем она могла обменивать на особо ценимые ею привилегии, такие как возможность стоять первой в очереди (3 горошины) или остаться после школы помочь учительнице со специальным проектом (9 горошин). Всякий раз, когда учительница видела, что эта ученица участвует в «заданном» поведении, она клала в банку одну горошину.

За первые 3 месяца лечения эта девочка выполнила 12 единиц работы, по сравнению с 0 единиц за 3 месяца, прошедших перед началом режима подкрепления. В заключительные 3 месяца она выполнила 36 единиц и справлялась не хуже, чем другие дети. Следующий год показал, что девочка продолжала успевать в учебе. У нее также улучшились социальные навыки и ее стали замечать другие дети (Walker et al., 1981). Это обычный результат: улучшение поведения в одной сфере часто влечет за собой дополнительные выгоды (Kazdin, 1982).

Подкрепление желательных реакций может сопровождаться угашением нежелательных. Например, если обычно маленький мальчик кричит, чтобы привлечь внимание своей матери, то она может его игнорировать каждый раз, когда он так делает, и подкреплять его вниманием, только когда он подходит к ней и обращается обычным тоном.

Процедуры оперантного обусловливания, предусматривающие вознаграждение желательных реакций и отсутствие вознаграждения при нежелательных, были успешно применены к самым различным проблемам у детей, включая энурез, агрессивность, вспышки гневного раздражения, плохое поведение в классе, плохую успеваемость в школе и социальную отстраненность. Сходные процедуры применялись к детям с аутизмом, взрослым с задержкой развития и пациентам с серьезными психическими расстройствами.

< Рис. Избирательное подкрепление может быть использовано, чтобы помочь детям научиться контролировать свои истерики.>

В палатах ряда психиатрических больниц, где содержались хронические пациенты с серьезными нарушениями, была внедрена «жетонная экономика» с целью стимулировать социально приемлемое поведение. Жетоны (которые можно было обменивать на пищу и привилегии, такие как просмотр телепередач) выдавались за правильно надетую одежду, общение с другими пациентами, прекращение «психотической речи», помощь в уборке палаты и т. д. Такие программы оказались успешными и для улучшения поведения пациентов, и для общего функционирования палат (Paul & Lentz, 1977).

Моделирование. Другим эффективным средством коррекции поведения, которое мы кратко уже упоминали, является моделирование. В моделировании используется научение через наблюдение. Поскольку наблюдение за моделями - основной способ научения у человека, то, наблюдая за людьми, проявляющими адаптивное поведение, люди с разадаптированным поведением должны учиться лучшим стратегиям преодоления ситуаций. Наблюдение за поведением модели (живой или в видеозаписи) оказалось эффективным средством уменьшения страхов и обучения новым навыкам. На рис. 16.3 показаны результаты исследования, в котором при лечении фобии к змеям моделирование сочеталось с постепенной тренировкой.

Рис. 16.3. Лечение фобии к змеям. Среднее количество реакций приближения испытуемых к змее до и после лечения их различными видами поведенческой терапии (адаптировано из: Bandura, Blanchard & Ritter, 1969).

Моделирование позволяет успешно справляться со страхом и тревожностью, поскольку позволяет человеку понаблюдать за кем-то еще, кто находится в беспокоящей его ситуации, без вреда для себя. Просмотр видеозаписей с моделями, получающими удовольствие от посещения зубного врача или от прохождения различных больничных процедур, успешно помогает и детям, и взрослым преодолеть страх, связанный с такими переживаниями (Melamed & Siegel, 1975; Shaw & Thoresen, 1974).

Репетиция поведения. В психотерапевтическом сеансе моделирование часто сочетается с ролевой игрой, или репетицией поведения. С помощью психотерапевта человек репетирует или тренирует более адаптивные виды поведения. Следующая выдержка показывает, как терапевт помогает молодому человеку преодолеть свое беспокойство относительно приглашения женщин на свидание. Молодой человек изображает, что говорит с женщиной по телефону и в конце просит ее о свидании.

«Клиент: M -м, я тут подумал, не хотела ли бы ты встретиться в субботу вечером или как-нибудь еще, что скажешь?

Терапевт: Хорошо, это для начала. Вы можете придумать другой способ попросить ее прийти, так чтобы это выглядело чуть позитивнее и доверительнее? Например: «В субботу вечером будет концерт, на который я хочу сходить, и я очень хотел бы взять тебя с собой, если ты свободна».

К: Потрясающе!

Т: Ладно, попробуйте.

К: М-м, у меня два билета на концерт в субботу вечером. Если тебе нечего делать, может, ты хотела бы пойти со мной?

Т: Это уже лучше. Попробуйте еще раз, но теперь постарайтесь выразить, что вам действительно очень хочется, чтобы она согласилась.

К: У меня два билета на субботний концерт. И было бы великолепно, если бы ты пошла со мной, если ты не занята.

Т: Отлично! Просто попрактикуйтесь еще пару раз - и вы готовы взяться за телефон.»

Этот пример иллюстрирует репетицию поведения в одном из типов тренировки уверенности. Подобно молодому человеку в этом примере, многим людям трудно попросить то, чего им хочется, или отказать другим в возможности их использовать. Практикуя уверенные реакции (сначала в ролевой игре с терапевтом, а затем в ситуациях реальной жизни), человек не только снижает тревожность, но также развивает более успешные методы преодоления ситуаций. Терапевт выясняет, в каких ситуациях человек ведет себя пассивно, и затем помогает ему вообразить и воплотить на практике уверенные реакции, которые могут привести к успеху. В ряде терапевтических занятий можно разыграть следующие ситуации:

Кто-то влезает перед вами в очередь.

Друг просит вас сделать что-то, чего вам не хочется.

Ваш начальник несправедливо вас критикует.

Вы возвращаете дефектную покупку в магазин.

В кинотеатре люди на задних рядах мешают вам, шумно разговаривая.

Механик плохо справился с ремонтом вашей машины.

Большинство людей не любят сталкиваться с такими ситуациями, но некоторые настолько боятся проявить уверенность, что ничего не говорят и вместо этого порождают у себя чувство обиды и неадекватности. При тренировке уверенности клиент репетирует успешные действия терапевта, которые в таких ситуациях можно применить, и постепенно опробует их в реальной жизни. Терапевт пытается научить клиента выражать свои потребности прямо и действенно, но без того, чтобы окружающие увидели в них враждебность и угрозу (табл. 16.2).

Таблица 16.2. Некоторые элементы уверенных реакций

Решите, что вы хотите сказать, и стойте на своем, а не позволяйте другим не соглашаться с вами. Например, когда продавец говорит, что вы не можете вернуть дефектный товар, постоянно твердите: «Он с дефектом, и я хочу вернуть его», пока он не согласится забрать его или не позовет менеджера, которому вы будете говорить: «Он с дефектом, и я хочу вернуть его», пока вам не вернут деньги.

Требуйте не глобальных, а небольших изменений в ситуации или в поведении другого человека. Например, не говорите: «Я хочу, чтобы ты больше любила меня», а скажите: «Я хочу, чтобы ты слушала, когда я говорю».

При обсуждении с другим человеком сложной ситуации вместо обвинительных фраз пользуйтесь фразами, начинающимися с «Я». Вот 4 фрагмента для высказываний с «Я»:

Мне кажется...

Если (когда) вы...

Потому что...

То, что я хочу...

Например, «Я злюсь, когда вы не приходите на встречу, потому что трачу впустую время. Чего я хочу - это чтобы вы звонили мне и отменяли встречу, когда чувствуете, что не сможете прийти».

Саморегуляция. Поскольку клиент и психотерапевт редко встречаются чаще раза в неделю, клиенту надо научиться контролировать или регулировать свое поведение, так чтобы прогресс происходил и вне часов занятий. Кроме того, если человек чувствует ответственность за улучшение своего состояния, он лучше сохранит наработанное. Саморегуляция предусматривает наблюдение за своим поведением и применение различных методов (самоподкрепления, самонаказания, управления стимульными условиями, выработки несовместимых реакций) с целью изменить разадаптированное поведение. Человек следит за своим поведением, ведя тщательную запись ситуаций, вызвавших его неадекватное поведение, и реакций, которые с ним несовместимы. Человек, обеспокоенный злоупотреблением алкоголем, регистрирует ситуации, в которых его больше всего искушает алкоголь, и пытается их контролировать или вырабатывать реакции, несовместимые с выпивкой. Человек, которому трудно не присоединиться к коллегам за полдничным коктейлем, может запланировать обед у себя на рабочем месте, избавив себя от соблазна присоединиться к компании путем контроля за своим окружением. Если же он пытается расслабиться алкоголем по возвращении домой, это можно заменить игрой в теннис или бегом трусцой вокруг квартала как способом снять напряжение. Оба эти вида деятельности будут несовместимы с выпивкой.

Самоподкрепление - это вознаграждение себя немедленно после достижения конкретной цели; вознаграждением может быть похвала, просмотр любимой телевизионной программы, звонок другу, любимая еда. Самонаказание - это создание каких-либо неприятных последствий за недостижение цели, например, лишить себя чего-то, что нравится (не посмотреть любимую телепрограмму), или заставить себя делать неприятную работу (убраться в комнате). В зависимости от того, какое поведение человек хочет изменить, можно применять разные комбинации самоподкрепления, самонаказания или контроля за стимулами и реакциями. В табл. 16.3 приведена вкратце программа саморегуляции потребления пищи.

Таблица 16.3. Саморегуляция потребления пищи

Эта программа иллюстрирует применение принципов научения к контролю за приемом пищи (адаптировано из: Stuart & Davis, 1972; O"Leary & Wilson, 1975). [ Напоминаем, что самоограничение еды без консультации с диетологом может иметь самые серьезные последствия для здоровья. Кроме того, сокращение массы тела - не то же самое, что улучшение фигуры. - Прим. ред.]

Когнитивно-поведенческая терапия

Процедуры поведенческой терапии, которые мы обсуждали до сих пор, направлены на непосредственную коррекцию поведения и не уделяют внимания процессам мышления и рассуждения индивида. Вначале терапевты, стоящие на бихевиористских позициях, игнорировали важность познавательных процессов, предпочитая строго стимульно-реактивный подход. Всякое обращение к убеждениям и установкам человека они воспринимали как возврат к ненаучной интроспекции, против которой выступал Уотсон в начале XX века (см. главу 1). Однако в ответ на данные, показывающие, что когнитивные факторы (мысли человека, его ожидания и интерпретация им событий) являются важными детерминантами поведения, многие бихевиористы обратили внимание на когнитивные функции, включив их в свои концепции терапии (Bandura, 1986).

Когнитивно-поведенческая терапия - общий термин для обозначения методов лечения, использующих различные приемы коррекции поведения, но включающих также процедуры коррекции неадекватных убеждений. Терапевт при этом стремится помочь человеку в контроле над эмоциональными реакциями, такими как тревожность и депрессия, обучая его более успешным способам интерпретации своих переживаний и размышлений о них. Например, как мы отмечали при обсуждении когнитивной теории депрессии, предложенной Беком (см. главу 15), индивиды, страдающие депрессией, оценивают происходящее с негативным или самокритичным уклоном. Они ожидают неудачи, а не успеха, и при оценке своей деятельности склонны преувеличивать неудачи и преуменьшать успех. При лечении депрессии специалисты но когнитивно-поведенческой терапии стремятся помочь своим клиентам распознать искажения в их мышлении, приведя его в большее соответствие с реальностью. Следующий диалог иллюстрирует, как терапевт, тщательно направляя вопросы, показывает клиентке всю нереалистичность ее убеждений.

«Терапевт: Почему вы хотите покончить с жизнью?

Клиентка: Без Рэймонда я ничто... Я не могу быть счастлива без Рэймонда... Но я не могу спасти наш брак.

Т: Каким был ваш брак?

К: Он был несчастным с самого начала... Рэймонд всегда был мне неверен... Последние 5 лет я редко видела его.

Т: Вы сказали, что не можете быть счастливы без Рэймонда... Вы чувствуете себя счастливой с ним?

К: Нет, мы воюем все время, и я чувствую себя хуже.

Т: Вы сказали, что вы ничто без Рэймонда. До того, как вы встретили Рэймонда, вы чувствовали себя никем?

К: Нет, я чувствовала, что была кем-то.

Т: Если вы кем-то были без Рэймонда, почему теперь он вам нужен, чтобы кем-то себя чувствовать?

К: (озадаченно) М-мммм...

Т: Если бы вы были свободны от этого брака, вы думаете, что мужчины интересовались бы вами, зная, что вы не заняты?

К: Я думаю, они интересовались бы мной.

Т: Возможно ли, что вы нашли бы более постоянного мужчину чем Рэймонд?

К: Я не знаю... Наверно, это возможно...

Т: Тогда что бы вы на самом деле потеряли, если бы разорвали этот брак?

К: Я не знаю.

Т: Возможно, вы бы стали жить лучше, если бы покончили с этим браком?

К: Нет гарантии, что так будет.

Т: У вас есть настоящий брак?

К: Наверно, нет.

Т: Если у вас нет настоящего брака, что вы в самом деле теряете, если решите разорвать его?

К: (долгая пауза) Ничего, я думаю.» (Beck, 1976, р. 280-291.)

Поведенческая составляющая этого лечения вступает в игру, когда терапевт поощряет клиентку сформулировать иные взгляды на ее ситуацию и затем проверить, что они означают. Например, женщину из этого диалога можно было бы попросить записывать свое настроение через регулярные промежутки времени и затем отмечать, как ее депрессия и чувство самоуважения меняются в зависимости от того, что она делает. Если она считает, что после общения с мужем чувствует себя хуже, чем когда она одна или общается с кем-то еще, с помощью этой информации можно заставить ее усомниться в своем убеждении, что она «не может быть счастлива без Рэймонда».

Когнитивно-поведенческая программа помощи человеку с агорафобией должна предусматривать тренировку позитивного мышления вместе с разыгрыванием in vivo (экскурсии в сопровождении психотерапевта, во время которых этот человек будет все дальше отходить от дома). Терапевт учит клиента заменять наносящий вред внутренний диалог («Я так нервничаю, я знаю, что потеряю сознание, как только выйду из дома») позитивными самоинструкциями («Успокойся; я не один; даже если будет приступ паники, я могу справиться»). В табл. 16.4 приведена программа лечения депрессии, предусматривающая коррекцию поведения и изменение установок.

Таблица 16.4. Преодоление депрессии

Обучение навыкам самоизменения

Точно указать целевое (нуждающееся в коррекции) поведение и записать фоновую частоту его возникновения; выявление событий или ситуаций, предшествующих целевому поведению, а также его последствий (положительных или отрицательных); задание целей на изменение и подбор подкрепляющих факторов

Тренировка в релаксации

Обучение нарастающей релаксации мышц с целью справиться с тревожностью, часто сопровождающей депрессию; отслеживание мышечного напряжения в повседневных ситуациях и применение методики релаксации

Увеличение количества приятных событий

Отслеживание частоты приятных видов деятельности и составление расписания на неделю, так чтобы в каждый день соблюдался баланс между отрицательными/нейтральными и приятными видами деятельности

Когнитивные стратегии

Обучение увеличению количества позитивных мыслей и снижению количества негативных мыслей; выделению иррациональных мыслей и их опровержению и применению самоинструктирования для преодоления проблемных ситуаций

Тренировка уверенности

Выявление ситуаций, проявление неуверенности в которых ведет к чувству депрессии; обучение более уверенному ведению социальных взаимодействий путем моделирования и ролевых игр

Усиление социального взаимодействия

Выделение факторов, способствующих низкому социальному взаимодействию (таких как привычка все делать в одиночку, чувство неудобства из-за недостатка навыков общения); решение о том, какие виды деятельности следует расширять (такие как приглашение друзей, чтобы побыть вместе) или сокращать (такие как просмотр телепередач), чтобы поднять уровень приятного социального взаимодействия

(Программа лечения депрессии, в которой объединены поведенческие и когнитивные методы. Это сокращенное описание курса из 12 сеансов для лечения депрессии в группе из 12 человек (по: Lewinsohn et al, 1984).)

Специалисты по когнитивно-поведенческой терапии полагают, что для более устойчивого изменения поведения важно изменить убеждения человека. Большинство из них считают, что поведенческие процедуры сильнее влияют на когнитивные процессы, чем исключительно вербальные. Например, чтобы преодолеть беспокойство относительно выступлений в классе, полезно мыслить позитивно: «Я хорошо знаю материал и уверен, что могу понятно излагать свои мысли»; «Тема интересная, и другим ученикам понравится то, что я хочу сказать». Но успешное выступление перед соседом по комнате, а потом еще и перед группой друзей снизит волнение намного больше. Успешное выполнение усиливает чувство умения. Действительно, было выдвинуто предположение, что все терапевтические практики с успешным финалом дают человеку чувство умения или самоэффективности. Наблюдение за тем, как справляются и преуспевают другие, вербально сформированная убежденность, что с трудной ситуацией справиться можно, заключение по внутренним признакам, что мы расслаблены и контролируем ситуацию, - все это способствует чувству самоэффективности. Но наибольшее чувство эффективности дают нам реальная деятельность и личное переживание нашего умения. По сути, ничто не приносит такого успеха, как успех (Bandura, 1995).

Комбинированные когнитивно-бихевиоральные формы терапии доказали свою эффективность при лечении целого ряда непсихотических нарушений, включая депрессию, расстройства тревожности, расстройства питания, алкогольную и наркотическую зависимости, а также сексуальные дисфункции (Fairburn et al., 1995; Jacobson & Hollon, 1996; Margraf et al., 1993; Marlatt et al., 1993; Rosen & Leiblum, 1995) (рис. 16.4). Эти формы терапии обычно направлены не только на помощь в преодолении беспокоящих мыслей, чувств и форм поведения, но также на предотвращение рецидивов после завершения терапии.

Рис. 16.4. Процент пациентов, страдающих паническими атаками, не проявляющих симптомов расстройства через 15 месяцев после лечения. Пациенты, прошедшие когнитивно-поведенческую терапию с целью излечения от панических расстройств, не проявляли симптомов расстройства спустя 15 месяцев после лечения чаще, чем пациенты, прошедшие лишь курс лекарственной терапии или релаксационного тренинга (по: Clark et al., 1994).

Гуманистические терапии

Гуманистические терапии основаны на феноменологическом подходе к личности, обсуждавшемся в главе 13. Хотя гуманистические терапии очень разнообразны, все они опираются на естественную склонность человека к совершенствованию и самоактуализации. В них предполагается, что психические расстройства возникают тогда, когда процесс достижения своего потенциала блокируется обстоятельствами или другими людьми (родителями, учителями, супругами), пытающимися направить развитие человека по выбранному ими пути, который они считают приемлемым. Если это им удается, человек начинает отрицать свои собственные желания. Осознание человеком своей уникальности сужается, и потенциал развития сокращается. Гуманистическая терапия помогает человеку соприкоснуться с его реальным Я и сделать произвольный выбор в отношении своей жизни и поведения, а не позволять, чтобы их определяли внешние события. Задача гуманистической терапии - помочь клиенту стать в большей степени тем, кем он способен стать.

Подобно психоаналитику, гуманистический терапевт помогает человеку глубже осознать свои эмоции и мотивы. Но акцент при этом ставится на том, что человек переживает здесь и сейчас, а не в прошлом. Терапевт гуманистического направления не интерпретирует поведение человека (как это делал бы психоаналитик) и не пытается его скорректировать (как это делал бы представитель поведенческой терапии), поскольку подобные действия навязывали бы клиенту собственные взгляды терапевта. Его цель - способствовать тому, чтобы индивид исследовал свои мысли и чувства, и помочь ему прийти к своему собственному решению. Этот подход станет яснее, когда мы обратимся к ориентированной на клиента терапии (ее называют также недирективной терапией) - одной из первых разновидностей гуманистической терапии.

Ориентированная на клиента терапия, разработанная в 1940-х годах Карлом Роджерсом, основывается на предположении, что человек - лучший эксперт самого себя и способен сам выработать решение для своих проблем. Задача терапевта - не в том, чтобы задавать зондирующие вопросы, предлагать интерпретации или предлагать ход действий. На самом деле Роджерс предпочитал термин «содействующий» (facilitator), а не «терапевт», и называл людей, с которыми он работал, не «пациентами», а «клиентами», поскольку не считал, что эмоциональные трудности указывают на болезнь, которую надо лечить.

Терапевт облегчает продвижение клиента в направлении самоинсайта путем пересказывания клиенту того, что он от него услышал о его потребностях и эмоциях, с тем чтобы помочь клиенту прояснить свои чувства.

Роджерс полагал, что важнейшими качествами терапевта являются сопереживание (эмпатия), теплота и искренность. Сопереживание означает способность понять чувства, которые клиент пытается выразить, и способность передать понятое клиенту. Терапевт должен принять систему координат клиента, должен стремиться увидеть проблемы так, как видит их клиент. Под теплотой Роджерс понимал глубокое принятие индивида как он есть, включая убеждение, что у этого индивида есть возможность конструктивно подойти к своим проблемам. Искренний терапевт открыт и честен, он не играет роль и не действует, прикрывшись маской профессионала. Люди не склонны открываться тому, кого они считают фальшивым. Роджерс полагал, что только терапевт, обладающий этими качествами, будет способствовать росту клиента и его самоанализу (Rogers, 1970).

Роджерс первым начал записывать на магнитофон терапевтические занятия, чтобы иметь возможность их изучать и анализировать. Он и его коллеги внесли большой вклад в область психотерапии. Однако ориентированный на клиента подход имеет определенные ограничения. Подобно психоанализу, он приносит успех только тем индивидам, которые достаточно развиты вербально и заинтересованы в обсуждении своих проблем. Людям, которые не ищут помощи по своей воле или у которых настолько серьезные нарушения, что они не могут обсуждать свои чувства, обычно требуются более директивные методы. Кроме того, пользуясь самоотчетами клиентов как единственной мерой эффективности терапии, терапевт, работающий по ориентированному на клиента методу, игнорирует поведение, протекающее за пределами своих сеансов. Индивидам, ощущающим ненадежность и безуспешность своих межличностных отношений, чаще нужна более организованная помощь в коррекции их поведения.

Эклектический подход

Помимо рассмотренных нами, существует и много других разновидностей психотерапии. Некоторые из них приведены в табл. 16.5. Большинство психотерапевтов не являются абсолютными приверженцами какого-то одного метода. Скорее, их подход - эклектический, вобравший в себя элементы из многих методов, которые они считают наиболее подходящими с учетом личности данного клиента и его конкретных симптомов. Хотя теоретическая ориентация представителей эклектического направления склоняется к тому или иному методу или школе (например, скорее к психоанализу, чем к бихевиоризму), они чувствуют себя вправе отбросить представления, которые сочтут не слишком полезными, или заимствовать методику у других школ. Кроме того, при работе с клиентами, имеющими серьезные проблемы, многие психотерапевты пользуются как психотерапевтическими приемами, так и лекарственной терапией (психотерапевты, не являющиеся врачами, работают в сотрудничестве с психиатрами, прописывающими лекарства их пациентам).

Таблица 16.5. Другие подходы в психотерапии

Приведены некоторые виды психотерапии, не обсуждающиеся в тексте.

Работая, например, с индивидами, страдающими сильной тревожностью, психотерапевт-эклектик может сначала прописать им транквилизаторы или релаксационную тренировку для снижения тревожности (с таким подходом не согласились бы, однако, большинство психоаналитиков, поскольку они считают, что тревожность необходима для мотивации клиента к исследованию его конфликтов). Чтобы помочь клиенту понять истоки его проблем, «эклектичный» психотерапевт может обсудить с пациентом определенные аспекты его истории, но не сочтет необходимым изучать его детские переживания так глубоко, как это сделал бы психоаналитик. Такой терапевт может прибегать к просвещению пациента, давая, например мальчику-подростку, который чувствует вину за свои сексуальные импульсы, сведения о сексе и репродуктивной деятельности, чтобы снять его беспокойство, или объясняя работу автономной нервной системы, чтобы уверить встревоженную женщину, что некоторые ее симптомы, такие как сердцебиение и дрожание рук, - не признак болезни.

Все больше психотерапевтов, признавая, что зачастую никакой отдельно взятый терапевтический подход не приносит успеха по всем аспектам проблемы, начинают специализироваться на конкретных проблемах. Например, некоторые клиницисты специализируются на проблемах сексуальных дисфункций. Они узнают все, что могут, о физиологических процессах, ведущих к оргазму; о воздействии препаратов (таких как алкоголь, транквилизаторы и другие лекарства) на сексуальную деятельность; и о том, как беспокойство, сексуальные травмы и плохое общение между партнерами способствует сексуальным дисфункциям. После того как специализирующийся на сексе терапевт усвоил все, что известно о нормальном и аномальном сексуальном поведении, он изучает различные терапевтические системы, чтобы посмотреть, что можно использовать для решения конкретных проблем. Хотя сексолог может привлекать все обсуждавшиеся нами подходы, при сексуальных дисфункциях чаще всего применяются биологические и когнитивно-поведенческие методы.

Другие терапевты специализируются на тревожности, депрессии, алкоголизме и проблемах брака. Некоторые сосредоточились на определенных возрастных группах, стремясь узнать все, что можно, о проблемах детей, подростков и пожилых. В своих специальных областях терапевты обычно применяют эклектический, или интегративный, подход.

Групповая и семейная терапия

Многие эмоциональные проблемы связаны с трудностями человека в отношениях с другими, включая чувство изоляции, отвергнутости и одиночества, и неспособность устанавливать осмысленные отношения. Хотя терапевт может помочь человеку в проработке некоторых таких проблем, окончательный успех определяется тем, насколько хорошо тот сможет применить усвоенные при терапии установки и реакции к отношениям, складывающимся в его повседневной жизни. Групповая терапия позволяет клиентам прорабатывать свои проблемы в присутствии других, наблюдать их реакцию на свое поведение и опробовать новые методы реагирования, когда старые оказываются неудовлетворительными. Она часто используется как дополнение к индивидуальной психотерапии.

Групповая терапия имеет ряд преимуществ над индивидуальной. В ней энергия терапевта используется более эффективно, поскольку одновременно идет работа с несколькими людьми. Человек может чувствовать комфорт и поддержку, видя, что у других есть сходные и, возможно, более серьезные проблемы. Человек может учиться косвенно, наблюдая за поведением других и изучая отношения и реакции во взаимодействии с несколькими людьми, а не только с терапевтом. Групповые занятия особенно эффективны, когда они дают участникам возможность приобретать новые социальные навыки путем их моделирования и практической проверки в группе.

< Рис. Преимущество групповой терапии состоит в том, что участники могут наблюдать за тем, как другие люди реагируют на проблемы, сходные с их собственными.>

Как правило, группы ведет опытный терапевт. Однако растет и число разнообразных групп самопомощи, проводимых без профессионального терапевта. Группы самопомощи - добровольные организации людей, регулярно встречающихся с целью обменяться информацией и поддержать усилия друг друга по преодолению общей проблемы. Среди групп самопомощи более всего известны группы Анонимных Алкоголиков. Еще один пример - Recovery, Inc. («Фирма "Выздоровление"») - организация бывших психических больных. Другие группы помогают людям справиться с конкретными стрессовыми ситуациями, такими как утрата близкого человека, развод и родитель-одиночка. В табл. 16.6 приведен ряд групп самопомощи.

Таблица 16.6. Примеры групп самопомощи

Программа Консультирования по СПИДу

AIRS (токсикомания среди подростков)

Взрослые дети алкоголиков

Взрослые, к которым приставали в детстве

Группа аффективных расстройств (нарушения настроения)

Al-Anon (семьи алкоголиков)

Ala-Teen (злоупотребление алкоголем среди подростков)

Анонимные алкоголики

Группа поддержки семей с больным болезнью Альцгеймера

Группа поддержки больных артритом

Группа поддержки избиваемых женщин

Группа поддержки больных с биполярным нарушением (маниакально-депрессивным психозом)

CREATE (студенты колледжей, выздоравливающие после психических болезней)

Анонимная группа эмоционального здоровья

Группа поддержки эпилептиков

Группа за открытое существование геев

Группа поддержки бабушек (матери матерей-подростков)

Группа поддержки лесбиянок

Группа поддержки утративших близкого человека (восстановление от печали)

Пусть сегодня зачтется (поддержка больных раком груди)

Ассоциация PMS (предменструальный синдром)

Родительская помощь (родители с риском насилия над ребенком)

Союз родителей (сексуальное принуждение)

Группа поддержки больных с болезнью Паркинсона

Pre Ala-Teen (детская алкогольная зависимость)

Проект «Возвращение» (выздоровление психически больных)

Recovery, Inc. («Фирма "Выздоровление"» - бывшие психически больные)

Фонд фобий

Группа поддержки родителей-одиночек

Выжившие после попытки самоубийства

Группа поддержки матерей-подростков

Жертвы человекоубийства (семьи и любимые)

(Перечислены некоторые группы самопомощи, действующие в одном большом сообществе (адаптировано из: San Diego Mental Health Association, 1989). )

< Рис. В числе техник, используемых группой «Анонимные Алкоголики», подробные разъяснения социальных последствий алкоголизма наряду с его психологическими последствиями.>

Терапия брака и семьи. Проблемы с обменом чувствами, удовлетворением своих потребностей и адекватным реагированием на нужды и требования других усиливаются в интимном контексте брака и семейной жизни. Поскольку терапия брака и семейная терапия подразумевают более чем одного клиента и сосредоточены на межличностных отношениях, их можно считать особой разновидностью групповой терапии.

Рост числа разводов и количества пар, обращающихся за помощью из-за трудностей, возникших вокруг их взаимоотношений, сделал брачную терапию, или терапию пар, развивающейся областью. Исследования показывают, что совместная терапия обоих партнеров успешнее решает брачные проблемы, чем индивидуальная терапия только одного партнера (Baucom, 1998). Брачная терапия также может оказаться высокоэффективной, когда один из партнеров страдает психическим расстройством, симптомы или последствия которого подрывают семейные отношения.

Существует много подходов к брачной терапии, но большинство из них сосредоточено на помощи партнерам в обмене своими чувствами, развитии большего взаимопонимания и чувствительности к нуждам друг друга и выработке более продуктивных способов преодоления своих конфликтов. У некоторых пар при вступлении в брак очень разные и часто нереалистичные ожидания относительно ролей мужа и жены, могущие посеять смуту в их отношениях. Терапевт помогает им прояснить свои ожидания и выработать взаимно приемлемый компромисс. Иногда такая пара заключает поведенческий контракт, соглашаясь на изменения в поведении, желаемые каждой стороной, с целью создать более удовлетворительные отношения, и определяют для этого награды и штрафы, которые они могут применять друг к другу, чтобы гарантировать желаемые изменения.

Семейная терапия пересекается с брачной, но ее истоки немного иные. Она возникла как реакция на тот факт, что многие люди, достигшие улучшения с помощью индивидуальной терапии вне семьи - и часто в специальных учреждениях, - теряют достигнутое, когда возвращаются домой. Стало очевидно, что многие из них пришли из неблагополучной семейной обстановки, которая сама по себе требует коррекции для того, чтобы человек удержался на достигнутом. Когда человек с психологической проблемой - ребенок, особенно важно, чтобы терапию проходила вся семья, поскольку дети полностью зависят от своих родителей. Основная идея семейной терапии состоит в том, что проблема, проявившаяся у определенного пациента, является признаком того, что что-то не так у всей семьи: система семьи не работает как надо. Сложность может заключаться в плохом общении между членами семьи или в союзе некоторых членов семьи против всех остальных. Например, если у матери неудовлетворительные отношения со своим мужем, она может целиком сосредоточиться на сыне. В результате муж и дочь чувствуют, что ими пренебрегают, а у сына, расстроенного удушающим вниманием матери, с одной стороны, и негодованием со стороны отца и сестры, с другой, начинают возникать проблемы в школе. Хотя школьные трудности мальчика - это действительно повод обратиться за помощью, ясно, что они - только симптом более глубоких проблем в его семье.

В ходе семейной терапии вся семья встречается регулярно с одним или двумя терапевтами (обычно мужчиной и женщиной). Терапевт, наблюдая за отношениями между членами семьи, старается помочь каждому из них осознать особенности его связи с остальными и возможный вклад в решение проблемы семьи. Иногда им показывают видеозапись, чтобы они осознали, как общаются друг с другом. В другой раз терапевт может посетить семью дома, чтобы наблюдать конфликты и словесный обмен в естественной обстановке. Часто становится очевидным, что вызывающее проблемы поведение подкрепляется реакциями других членов семьи. Например, вспышки гневной раздражительности у маленького ребенка или трудности с едой у подростка могут непреднамеренно подкрепляться тем вниманием, которое они вызывают у родителей. Терапевт может научить родителей отслеживать поведение свое и своего ребенка, чтобы определить, подкрепляют ли их реакции проблемное поведение, и если да, то изменить порядок подкрепления.

Важным применением семейной терапии является обучение семей с больными шизофренией более ясному и позитивному общению друг с другом (Goldstein, 1987). В семьях, где конфликтность и враждебность находят болезненное выражение и в которых члены семьи слишком вмешиваются в жизнь друг друга, у шизофреников чаще возникают рецидивы, чем в тех семьях, где конфликт и враждебность выражаются мягче и где члены семьи уважают независимость друг друга. Тренировочные программы, улучшающие навыки членов семьи по выражению отрицательных эмоций, и позитивные отношения снижают количество рецидивов у больных шизофренией.

Особенности лечения детей

Каждая из описанных нами форм терапии, вероятно, когда-либо использовалась при лечении детей и подростков, страдающих психическими расстройствами. Исследования по оценке эффективности психологических и биологических форм терапии в большинстве случаев показывают, что состояние детей и подростков, прошедших терапию, улучшается по сравнению с теми, кто не проходит терапию (Weisz et al., 1995). Эффективность какого-либо конкретного терапевтического метода зависит преимущественно от типа расстройства, которым страдает ребенок или подросток.

Разработка и применение эффективных методов терапии для детей и подростков осложняется необходимостью адаптировать форму терапии к стадии развития ребенка; учитывать возможность долгосрочных негативных последствий терапии на его развитие; учитывать тот факт, что дети зависят от других членов семьи, которых часто бывает необходимо лечить вместе с детьми; а также тот факт, что дети и подростки редко самостоятельно обращаются за психологической помощью, а потому недостаточно мотивированы к прохождению терапии.

К сожалению, большинство детей, для которых терапия могла бы оказаться полезной, не получают ее. Медицинские учреждения, специализирующиеся на работе с детскими проблемами, отсутствуют во многих регионах Соединенных Штатов. Вероятно, 50% психически неблагополучных детей получают помощь и медикаменты только от семейных врачей, не обладающих необходимой подготовкой для диагностики и лечения психических расстройств (Tuma, 1989). Система социальной помощи детям сталкивается с многочисленными случаями психических проблем у детей, часто являющихся жертвами жестокого обращения или отсутствия ухода (насилия и т. д.). Таких детей все чаще помещают в специальные учреждения по уходу за детьми, вместо того чтобы оказывать им психологическую помощь. Многие дети, попадающие в суды по делам несовершеннолетних, страдают от психических расстройств, однако лишь немногие из них получают долгосрочную интенсивную психологическую помощь (Tuma, 1989). Таким образом, система помощи детям, страдающим психическими расстройствами, нуждается в значительном дальнейшем развитии.

Психологические методы воздействия в психотерапии включают в первую очередь языковое общение, которое, как правило, реализуется во время специально организованной встречи психотерапевта с пациентом или группой пациентов.

Большое значение уделяется и средствам невербальной коммуникации. В общем виде в психологический инструментарий психотерапии входят такие средства и формы воздействия, которые могут влиять на интеллектуальную деятельность пациента, на его эмоциональное состояние и поведение.

Классификация методов психотерапии по Александрович: 1) методы, имеющие характер техник; 2) методы, определяющие условия, которые способствуют достижению и оптимизации целей психотерапии; 3) методы в значении инструмента, которым мы пользуемся в ходе психотерапевтического процесса; 4) методы в значении терапевтических интервенций (вмешательств).

Различаются методы психотерапии, раскрывающие причины конфликтов, и методы, не раскрывающие их (имеются в виду различные позиции психотерапевтов в отношении неосознанных комплексов и конфликтов). Методы, раскрывающие причины конфликтов, в основном идентичны психоанализу или методам, ориентированным па психоанализ; они предполагают, что важную роль играет бессознательная составляющая личности.

Для практического применения тех или иных методов психотерапии имеет значение их классификация по поставленным целям. Волберг различает 3 типа психотерапии: 1) поддерживающая психотерапия, целью которой является укрепление и поддержка имеющихся у больного защитных сил и выработка новых, лучших способов поведения, позволяющих восстановить душевное равновесие; 2) переучивающая психотерапия, целью которой является изменение поведения больного путем поддержки и одобрения положительных форм поведения и неодобрения отрицательных. Пациент должен научиться лучше использовать имеющиеся у него возможности и способности, однако при этом не ставится цель по-настоящему разрешить неосознаваемые конфликты; 3) реконструктивная психотерапия, целью которой является осознание интрапсихических конфликтов, послуживших источником личностных расстройств, и стремление достичь существенных изменений черт характера и восстановления полноценности индивидуального и социального функционирования личности.

Наиболее известными и распространенными психотерапевтическими методами являются: суггестивные (гипноз и иные формы внушения), психоаналитические (психодинамические), поведенческие, феноменологически-гуманистические (к примеру, гештальттерапия), используемые в индивидуальной, коллективной и групповой формах.

Вербальные и невербальные методы психотерапии, Это деление основано на преобладающем виде коммуникации и характере получаемого материала. Вербальные методы базируются на вербальной коммуникации и направлены преимущественно на анализ вербального материала. Невербальные методы опираются на невербальную активность, невербальную коммуникацию и концентрируются на анализе невербальной продукции.

К вербальным методам групповой психотерапии обычно относят групповую дискуссию и психодраму, к невербальным – психогимнастику, проективный рисунок, музыкотерапию, хореотерапию и др.

Формально разделение методов групповой психотерапии на вербальные и невербальные является оправданным, однако практически любое взаимодействие в группе включает как вербальный, так и невербальный компоненты.

Учет и анализ невербального поведения и взаимодействия в процессе использования вербальных методов (например, групповой дискуссии) позволяет более полно и адекватно раскрыть содержание той или иной вербальной коммуникации. В связи с развитием психотерапевтических направлений, основывающихся прежде всего на непосредственных эмоциональных переживаниях, наметилось частичное отождествление термина «вербальный» с терминами «рациональный», «познавательный», «когнитивный» и противопоставление трех последних понятиям «невербальный», «эмоциональный», «опытный» (в смысле опыта непосредственного переживания).

Разграничение методов групповой психотерапии носит в значительной степени условный характер и целесообразно лишь с точки зрения преобладающего типа исходной коммуникации.

Психотерапевтическое убеждение. Метод наиболее способствующий образованию связи с больным, создает систему их взаимоотношений, оказывающую воздействие на эмоциональную сторону деятельности, на интеллект и личность больного в целом.

Такое воздействие обеспечивает наиболее широкие связи слов, произносимых врачом, с опытом больного, с его представлениями о болезни, жизненными установками и может подготовить его к разумной переработке всего сказанного врачом, может способствовать усвоению слов врача. Пользуясь методом психотерапевтического убеждения, врач может воздействовать не только на представления и взгляды больного на болезнь, но и оказать влияние на качества личности. В этом влиянии врач может использовать критику поведения больного, его неадекватную оценку ситуации и окружающих, но эта критика не должна оскорблять и унижать больного. Он всегда должен чувствовать, что врач понимает затруднения больного, сочувствует и испытывает к нему уважение, стремление помочь.

Неправильное представление о болезни, о взаимоотношениях с окружающими, о нормах поведения формируются у человека годами и для их изменения требуется многократное разубеждение. Аргументы, приводимые врачом, должны быть понятны больному. Убеждая больного изменить сложившуюся ситуацию, необходимо учитывать его реальные возможности, жизненные установки, представление о морали и др. Беседа, проводимая с больным, должна вызывать у него эмоциональную реакцию, содержать элемент внушения, должна быть направлена на активное стимулирование, на перестройку его поведения.

Пользуясь этим методом, врач в доступной для больного форме может сообщить о причинах болезни, механизмах возникновения болезненных симптомов. Для наглядности врач может пользоваться демонстрацией рисунков, таблиц, графиков, приводить примеры из жизни и литературы, но всегда должен учитывать принцип по сильности и доступности для больного тех фактов, которые сообщаются.

Если врач использует неизвестный термин или говорит о непонятных закономерностях, то больной может не спросить, что это значит, боясь показать свою неграмотность или некультурность. Разговоры, недостаточно понятные больному, вместо пользы обычно причиняют вред, так как больной, аффективно настроенный к своей болезни, склонен оценивать непонятные слова врача не в свою пользу.

Внушение. Подача информации, воспринимаемой без критической оценки и оказывающей влияние на течение нервно-психических и соматических процессов. Путем внушения вызываются ощущения, представления, эмоциональные состояния и волевые побуждения, а также оказывается воздействие на вегетативные функции без активного участия личности, без логической переработки воспринимаемого. Основным средством является слово, речь суггестора (человека, производящего внушение). Неречевые факторы (жесты, мимика, действия) обычно оказывают дополнительное влияние.

Внушение, используемое в виде гетеросуггестии (внушения, производимого другим лицом) и аутосуггестии (самовнушения), направлено на снятие эмоциональных невротических симптомов, нормализацию психического состояния человека в кризисные периоды, после воздействия психических травм и как способ психопрофилактики. Эффективно применение суггестивных методов психотерапии для снятия психологических дезадаптивных типов реагирования индивида на соматическое заболевание. Используют косвенные и прямые способы внушения. При косвенном прибегают к помощи добавочного раздражителя.

Классификация внушения: внушение как самовнушение; внушение прямое или открытое, косвенное или закрытое; внушение контактное и дистантное.

В медицинской практике используются соответствующие приемы внушения в бодрствующем состоянии, в состоянии естественного, гипнотического и наркотического сна.

Внушение в состоянии бодрствования присутствует в той или иной степени выраженности в каждой беседе врача с больным, но может выступать и в качестве самостоятельного психотерапевтического воздействия. Формулы внушения обычно произносятся повелительным тоном, с учетом состояния больного и характера клинических проявлений заболевания. Они могут быть направлены как на улучшение общего самочувствия (сна, аппетита, работоспособности и др.), так и на устранение отдельных невротических симптомов. Обычно внушения наяву предшествует разъяснительная беседа о сущности лечебного В. и убеждение больного в его эффективности. Эффект внушения тем сильнее, чем выше в глазах пациента авторитет врача, производящего внушение. Степень реализации внушения определяется также особенностями личности больного, выраженностью настроя, веры в возможность влияния одних людей на других с помощью неизвестных науке средств и способов.

Внушение в бодрствующем состоянии. При этом методе психотерапевтического воздействия всегда имеется элемент убеждения, но решающая роль принадлежит именно внушению. При некоторых истерических расстройствах можно получить терапевтический эффект (однократный). Например, осуществляется внушение в виде приказа: «Откройте глаза! Вы можете все хорошо видеть!» и т. д.

Суггестивные методы. К суггестивным методам относят – разнообразные психологические воздействия с помощью прямого или косвенного внушения, т. е. вербального или невербального влияния на человека с целью создания у него определенного состояния или побуждения к определенным действиям.

Внушение может сопровождаться изменением сознания пациента, создания специфического настроя к восприятию информации со стороны психотерапевта. Оказание суггестивного воздействия подразумевает наличие у человека особых качеств психической деятельности: внушаемости и гипнабельности.

Внушаемость – это способность некритично (без участия воли) воспринимать получаемую информацию и легко поддаваться убеждению в сочетании с признаки повышенной доверчивости, наивности и иных черт инфантилизма.

Гипнабелъность – это психофизиологическая способность (восприимчивость) легко и беспрепятственно входить в гипнотическое состояние, поддаваться гипнозу, т. е. изменять уровень сознания с формированием переходных между сном и бодрствованием состояний. Этим термином обозначается индивидуальная способность подвергаться гипнотическому воздействию, достигать гипнотического состояния той или иной глубины.

Гипнабельность пациента имеет значение для определения показаний к различным видам внушения. П. И. Буль (1974) отмечает зависимость гипнабельности от внушаемости пациента наяву, особенностей личности пациента, обстановки, в которой протекает сеанс гипнотерапии, опыта врача-психотерапевта, его авторитета и степени владения техникой гипнотизации, а также степени «магического настроя» пациента.

Гипноз – временное состояние сознания, характеризующееся сужением его объема и резкой фокусировкой на содержании внушения, что связано с изменением функции индивидуального контроля и самосознания. Состояние гипноза наступает в результате специальных воздействий гипнотизера или целенаправленного самовнушения.

Французский невролог Ж. Шарко трактовал гипнотические явления, как проявление искусственного невроза, т. е. заболевания центральной нервной системы, психики. Его соотечественник Бернгейм утверждал, что гипноз – это внушенный сон.

Гипноз рассматривается как частичный сон, в основе которого лежит условнорефлекторный тормозный процесс в корковых клетках. При этом с помощью – рапорта (словесной связи врача с пациентом) можно вызывать разнообразные реакции со стороны организма человека, находящегося в состоянии гипноза. Это возможно потому, что слово благодаря всей предшествующей жизни взрослого человека связано со всеми внешними и внутренними раздражителями, приходящими в большие полушария мозга, обо всех их сигнализирует, всех их заменяет и потому может вызвать все те действия, реакции организма, которые обусловливают эти раздражения. Раскрыв физиологические механизмы сна, переходных состояний и гипноза, И. П. Павлов дал научное объяснение всем явлениям, которые веками считались таинственными и загадочными. Учение И. П. Павлова о сигнальных системах, о физиологической силе слова и внушения стало основой для научной психотерапии.

Выделяют три стадии гипноза: летаргическую, каталептическую и сомнамбулическую. При первой у человека возникает сонливость, при второй – признаки каталепсии – восковая гибкость, ступор (обездвижен-ность), мутизм, при третьей – полная отрешенность от реальности, снохождения и внушенные образы. Применение гипнотерапии является обоснованным при истерических невротических, диссоциативных (конверсионных) расстройствах и истерических личностных расстройствах.

Рациональная психотерапия это метод, в котором используется логическая способность пациента проводить сопоставление, делать выводы, доказывать их обоснованность.

В этом рациональная психотерапия противоположна суггестии, которая внедряет информацию, новые установки, предписания, минуя критичность человека.

«Рациональной психотерапией я называю ту, которая имеет своей целью действовать на мир представлений пациента непосредственно и именно путем убедительной диалектики» – так определяет рациональную психотерапию Дюбуа. Цель воздействия рациональной психотерапии это искаженная «внутренняя картина болезни», создающая дополнительный источник эмоциональных переживаний для больного. Снятие неопределенности, коррекция противоречивости, непоследовательности в представлениях пациента, прежде всего касающихся его болезни – основные звенья воздействия рациональной психотерапии.

Изменение неправильных представлений больного достигается определенными методическими приемами. Существенное качество рациональной психотерапии это построение их на логической аргументации, оно прослеживается во всех ее модификациях и отличает ее от других методов психотерапии.

Выделяются различные варианты рациональной психотерапии. При одних пациент подводится к определенному запрограммированному результату, при этом психотерапевт проявляет высокую активность в аргументации, опровергая неправильные доводы больного, побуждая его сформулировать нужные выводы. Большую роль в такой ситуации может сыграть методика сократовского диалога, при которой вопросы задаются таким образом, что предполагают только положительные ответы, на основе которых больной уже сам делает выводы. В рациональной психотрапии также идет обращение к логическому мышлению пациента, значительную роль отводят также отреагированию, поведенческому научению.

Основными формами рациональной психотерапии являются:

1) Объяснение и разъяснение, включающие истолкование сущности заболевания, причин его возникновения с учетом возможных психосоматических связей, до этого, как правило, игнорируемых больными, не включаемых во «внутреннюю картину болезни»; в результате реализации этого этапа достигается более ясная, определенная картина болезни, снимающая дополнительные источники тревоги и открывающая пациенту возможность более активно самому контролировать болезнь; 2) убеждение – коррекция не только когнитивного, но и эмоционального компонента отношения к болезни, способствующая переходу к модификации личностных установок больного; 3) переориентация – достижение более стабильных перемен в установках: больного, прежде всего в его отношении к болезни, связанное с изменениями в системе его ценностей и выводящее его за пределы болезни; 4) психагогика – переориентация более широкого плана, создающая позитивные перспективы для пациента вне болезни.

Гипнотерапия. Метод психотерапии, использующий гипнотическое состояние в лечебных целях. Широкое распространение гипнотерапии отражает ее лечебную эффективность при различных заболеваниях.

Основные осложнения при гипнозе это потеря раппорта, истерические припадки, спонтанный сомнамбулизм, переход глубокого сомнамбулического гипноза в гипно.

Успех лечения зависит от особенностей личности больного, также имеет значение повышенная внушаемость, подготовленность его к такой беседе, от авторитета врача, от веры в него самого больного.

Гипнотерапия со времен Бреда и по настоящее время для вызывания гипнотического сна пользуется методом словесного внушения и иногда фиксации взора на блестящем предмете, в последующем для большего эффекта стали применять монотонные однообразные раздражители, воздействующие на зрительный, слуховой и тактильный анализаторы.

Аутогенная тренировка. Активный метод психотерапии, психопрофилактики и психогигиены, направленный на восстановление динамического равновесия системы гомеостатических саморегулирующих механизмов организма человека, нарушенного в результате стрессового воздействия. Основными элементами методики являются тренировка мышечной релаксации, самовнушение и самовоспитание (аутодидактика). Активность аутогенной тренировки противостоит некоторым отрицательным сторонам гипнотерапии в ее классической модели – пассивному отношению больного к процессу лечения, зависимости от врача.

Как лечебный метод аутогенная тренировка была предложена для лечения неврозов Шульцем в 1932 г. В нашей стране ее стали применять в конце 50-х гг. Лечебное действие Аутогенной тренировки, наряду с развитием в результате релаксации трофотропной реакции, характеризующейся усилением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и способствующей нейтрализации стрессового состояния, основано также на ослаблении активности лимбической и гипоталамической областей, что сопровождается снижением общей тревожности и развитием антистрессовых тенденций у тренирующихся (Лобзин В. С., 1974).

Выделяют две ступени аутогенной тренировки (по Шульцу): 1) низшая ступень – обучение релаксации с помощью упражнений, направленных на вызывание ощущения тяжести, тепла, на овладение ритмом сердечной деятельности и дыхания; 2) высшая ступень – аутогенная медитация – создание трансовых состояний различного уровня.

Низшую ступень, аутогеной тренировки, составляют шесть стандартных упражнений, которые выполняются пациентами в одной из трех поз: 1) положение сидя, «поза кучера» – тренирующийся сидит на стуле со слегка опущенной вперед головой, кисти и предплечья лежат свободно на передней поверхности бедер, ноги свободно расставлены; 2) положение лежа – тренирующийся лежит на спине, голова покоится на низкой подушке, руки, несколько согнутые в локтевом суставе, свободно лежат вдоль туловища ладонями вниз; 3) положение полулежа – тренирующийся свободно сидит в кресле, облокотившись на спинку, руки на передней поверхности бедер или на подлокотниках, ноги свободно расставлены. Во всех трех положениях достигается полная расслабленность, для лучшей сосредоточенности глаза закрыты.

Проведение занятия может быть коллективно, по 4-10 человек в группе. До начала тренинга врач проводит разъяснительную беседу, рассказывает об особенностях нервной вегетативной системы, о ее роли и проявлениях в жизни человека. В доступной для больного форме дается объяснение особенностям двигательных реакций и особенно состояния мышечного тонуса в зависимости от настроения. Приводятся примеры мышечного напряжения при различных эмоциональных состояниях. При этом, небходимо, чтобыв больной отчетливо усвоил различие между функциями вегетативной нервной системы и анимальной. Он должен понять, что может произвольно совершать движения и не может заставить двигаться желудок или кишечник. Управлять некоторыми вегетативными функциями он должен научиться в процессе аутогенной тренировки.

Тренировки больными проводятся – лежа, полулежа или сидя. В зависимости от заболевания избирается поза тренировки. Аутогенная тренировка требует длительной работы с больными, так как на отработку одного упражнения требуется две недели. Как правило врач встречается с больными два раза в неделю, чтобы проверить, как идет овладение упражнениями, разъясняет и новые. Пациент должен самостоятельно проводить по три занятия в день. После того, как больной овладеет низшей ступенью, можно переходить к направленному самовнушению против болезненных расстройств.

Обычно эффект достигается после многомесячных домашних тренировок. Высшая ступень тренировки помогает больному управлять своими душевными переживаниями.

Аутогенная тренировка может быть показана в тех случаях, в которых необходимо научить быстро истощающегося больного восстанавливать работоспособность, уменьшать или снимать душевное напряжение, функциональные расстройства внутренних органов и в тех случаях, когда надо научить больного владеть собой. Применяется при заикании, нейродермитах, сексуальных расстройствах, для обезболивания родов, устранения или смягчения предоперационных и послеоперационных эмоциональных наслоений.

Аутогенная тренировка относится к активирующей психотерапии, так как при ее использовании человек сам проявляет активность и имеет возможность убедиться в своих возможностях.

Групповая психотерапия (коллективная). Психотерапевтический метод, специфика которого заключается в целенаправленном исполъзования групповой динамики, т. е. всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и группового психотерапевта, в лечебных целях.

Коллективная гипнотерапия была предложена В. М. Бехтеревым. При коллективной гипнотерапии усиливается внушаемость за счет взаимного внушения и подражания. Это необходимо учитывать при подборе группы для проведения коллективной гипнотерапии. Желательно, чтобы среди больных были высокогипнабельные и выздоравливающие, которые бы оказывали на остальных положительное влияние. Применение коллективной гипнотерапии дает возможность реализовать лечебные внушения большинству больных во время одного сеанса. Этот вид психотерапии широко используется и в амбулаторной практике.

Принципиально групповая психотерапия не является самостоятельным направлением в психотерапии, а представляет собой лишь специфический метод, при использовании которого основным инструментом психотерапевтического воздействия выступает группа пациентов, в отличие от индивидуальной психотерапии, где таким инструментом является только психотерапевт.

Музыкотерапия. Психотерапевтический метод, использующий музыку в качестве лечебного средства.

Лечебное действие музыки на организм человека известно с древних времен. Первые попытки научного объяснения этого феномена относятся к XVII в., а широкие экспериментальные исследования – к XIX. Большое значение музыке в системе лечения психически больных придавали С. С. Корсаков, В. М. Бехтерев и другие известные русские ученые.

Арттерапия – метод психотерапии, заключающийся в использование искусства как терапевтического фактора. Значение метода возрастает в связи с повышением роли искусства в жизни современного человека: более высокий уровень образования, культуры обусловливает интерес к искусству.

Вопрос о том, относится ли арттерапия к трудотерапии или психотерапии, различные авторы решают по-разному, поскольку в арттерапевтических занятиях сочетаются лечебные воздействия разного рода.

При использовании арттерапии больным предлагаются разнообразные занятия художественно-прикладного характера (резьба по дереву, чеканка, лепка, выжигание, рисование, изготовление мозаики, витражей, всевозможных поделок из меха, тканей и др.).

Библиотерапия – лечебное воздействие на психику больного человека при помощи чтения книг. Лечение чтением входит как одно из звеньев в систему психотерапии. Методика библиотерапии представляет собой сложное сочетание книговедения, психологии и психотерапии – так определял В. Н. Мясищев.

Начало использования чтения книг с лечебной целью относится к позапрошлому веку термин начал употребляться в 20-е гг. прошлого столетия в США. Определение, принятое Ассоциацией больничных библиотек США, гласит, что библиотерапия – это «использование специаль-

но отобранного для чтения материала как терапевтического средства в общей медицине и психиатрии с целью решения личных проблем при помощи направленного чтения».

Функциональная тренировка. Это вариант психотерапии в бодрствующем состоянии. При лечении больных, которые, например, боятся выходить на улицу из-за страха, что что-то случится с сердцем или они могут внезапно умереть, применяют сложную систему тренировок. Например, постепенно расширяя участок, на котором больной решается совершать прогулки, врач убеждает больного, гуляя с ним вместе или давая ему задание пройти или проехать определенный отрезок пути. При дальнейшей работе используются достигнутые успехи и на них строится усложнение заданий. Этот тренинг следует рассматривать как активирующую и стимулирующую психотерапию. Основная задача психотерапии – восстановление потерянной больным активности, восстановление его способности к полноценной активной жизни, что всегда связано с правильной оценкой человеком своих возможностей. Психотерапевтическая тренировка имеет своей задачей как «непосредственное воздействие на нервную динамику, так и перестройку отношения больного к тренируемым функциям, к себе в целом.

Игровая психотерапия – изучение детской игры путем наблюдения, интерпретации, структурирования и др. позволило осознать уникальность способа общения ребенка с окружающим его миром. Таким образом, игра была положена в основу метода лечения эмоциональных и поведенческих расстройств у детей, получившего название игровой психотерапии.

Отсутствие у детей вербальных или понятийных навыков в необходимой мере не позволяет эффективно использовать по отношению к ним психотерапию, почти полностью основанную на проговаривании, как это имеет место в психотерапии взрослых. Дети не могут свободно описывать свои чувства, они способны иначе выражать свои переживания, трудности, потребности и мечты.

Метод лечения алкоголизма Александра Довженко

Метод лечения алкоголизма Александра Довженко — в недалеком прошлом один из самых востребованных пациентами. Метод был популярен и благодаря его относительной простоте и доступности. Лечение проводилось за 1 день. Суть метода Довженко в гипнотическом воздействии на человека с внушением ему определённого срока трезвости. «Кодирование» проводится в бодрствующем состоянии. Но больной должен иметь большое желание избавиться от алкогольной зависимости и воздержание от спиртного в течение нескольких дней перед лечением.

Метод был основан на создании конкуренции между двумя искусственно создаваемыми доминантами: страха смерти и восстановления себя как личности. Таким образом авторы метода старались достичь основной цели — запрета на употребление спиртных напитков. Соответственно, раз есть некий запрет, должна быть и кара за его нарушение. «Наказание» основывалось на понимании человеком разрушительного действия алкоголя на организм в целом, что употребление спиртных напитков во время действия «кода» может привести к фатальным последствиям.

Важным моментом методики «кодирования» является запрет на употребление алкоголя на конкретный срок, устанавливаемый самим пациентом. То есть человек сам для себя планирует свое будущее, продолжительность периода трезвости. За пациентом оставлялось право в любой момент освободиться от действия «кода».

Психотерапевтические методы работают ещё более эффективно, когда применяются в комплексе с лекарствами и изменениями в образе жизни пациента. Читайте подробные рекомендации врача-нарколога в статье о том, как бросить пить , а также изучайте эту схему-напоминалку:

Метод «двойное кодирование» профессора Н.Г. Найдёновой

Преимуществом «двойного кодирования» является индивидуальность методики, подбираемой в каждом конкретном случае. Данная методика включает в себя техники нейролингвистического программирования, Эриксоновского гипноза (об этих методиках речь пойдет ниже), применение легкой медикаментозной поддерживающей терапии.

Ни для кого не является секретом, что наше поведение, наши поступки нередко определяются влиянием глубинных структур мозга, в которых располагается хранилище забытых проблем, переживаний, обид. Основой данного метода лечения алкоголизма является попытка урегулирования взаимоотношений между сознательной деятельностью человека и импульсами из подсознательной области.

Нейролингвистическое программирование

Длительное патологическое поведение в виде алкогольной зависимости не является даже вариантом нормального поведения. Возможен возврат к поведению, заложенному природой, естественному существованию — жизни без зависимости, используя техники нейролингвистического программирования. НЛП в наркологии не «зомбируют» они восстанавливают естественное, только забытое и утраченное.

Нейролингвистическое программирование, несмотря на столь грозное название, ничего общего с чем-то навязанным, чужеродным, противоестественным не имеет. В действительности, данная методика призвана возродить естественную «программу» нормального образа жизни для человека.

У пациента, злоупотребляющего спиртным, даже после медикаментозного купирования абстинентного состояния, то есть избавления от физической тяги к спиртному, сохраняется, так называемое, патологическое влечение к алкоголю (хотя с трудом можно себе представить «нормальное» влечение к алкоголю). То есть человек стремится заново пережить состояние одурманивания.

Одним из основных ключевых понятий НЛП является понятие «якорь». Как гласит общеизвестная психотерапевтическая поговорка: «Говорим — якорь, подразумеваем — НЛП, говорим — НЛП, подразумеваем — якорь». Якорь НЛП — это установленная осознанно или неосознанно очень прочная условно-рефлекторная связь. Залог успеха этого упражнения заключается именно в том, чтобы найти то самое — единственно верное, позитивное ощущение, которое сможет перекрыть собой негативные переживания.

Техники НЛП призваны создать у человека потребность жить трезво, создать равнодушие или даже неприятие к спиртному. Важно научить (или заставить вспомнить) как преодолевать стрессы, неприятности, испытывать радость и удовольствие от жизни, без обращения к алкоголю. Во многих психотерапевтических методах лечения алкоголизма с подсознанием как бы пытаются договориться. Чаще всего, предлагается либо в качестве источника получения удовольствия не состояние одурманивания, а иные радости, либо животный страх перед употреблением спиртного. В отличие от подобных методик, НЛП стремиться восстановить потерянную способность воспринимать мир, как в детстве .

Лечение алкоголизма методом гипноза (гипнотерапия)

Гипноз — это особое состояние сознания человека, напоминающее сон, при котором не воспринимается внешняя обстановка, однако, сохраняется словесный контакт с психотерапевтом.

В наркологии к гипнозу прибегают для создания отвращения или безразличия к алкоголю или иным психоактивным веществам. Обычно, во время сеанса врач внушает человеку, что алкоголь ему противен, эта фраза произносится многократно, в приказном тоне. Как правило, при этом возникает негативная реакция отвращения.

Обычно сеанс гипноза длится не больше часа, затем пациента пробуждают. Как правило, если сразу после сеанса дать больному снова понюхать вату, смоченную водкой, то у него снова появится непроизвольная гримаса брезгливости. Но если повторить этот опыт через пару часов, то ни какой реакции отвращения уже не будет. Именно поэтому, сеансы гипноза повторяют несколько раз, дабы эта реакция закрепилась на более длительный срок. Однако даже это, не означает, что отвращение или безразличие к спиртному сохранится у пациента навсегда. Спустя некоторое время эта реакция все равно исчезает, и поэтому ее нужно повторять.

В свое время известный советский психотерапевт Владимир Райков использовал интересную методику лечения алкогольной зависимости. Он внушал человеку, находящемуся в состоянии гипнотического транса, что тот (пациент) в настоящее время не он сам, а какой-либо родственник , например, супруга или ребёнок . И предлагал со стороны взглянуть на себя — алкоголика. Результаты были замечательные.

Эриксоновская терапия

Физиология мозга человека не позволяет в обычном состоянии свободно перемещать информацию из области бессознательного в сознание. А именно в бессознательное оказываются вытеснены причины психологических проблем и многих болезней, связанных с нарушением нервного управления органами и физиологическими процессами в организме.

Основным достоинством Эриксоновский гипноза заключается в том, что человек остаётся в сознании и может сам работать со своим бессознательным при помощи психотерапевта. Сохраняя активную позицию, пациент можете в любую минуту сообщить врачу о возникших эмоциях и ощущениях, обсудить возникшие затруднения.

Главным «инструментом» психотерапевта является речь и ее смысловая насыщенность. Во время сеанса доктор прибегает к особому метафоричному языку. Он рассказывает истории, сказки, притчи, но делает это особым образом, используя метафоры, в которых скрыты обращения к области бессознательного. Слушая историю, пациент представляет образы героев, видит сцены развития сюжета, оставаясь внутри собственного внутреннего мира. Психотерапевт предлагает различные варианты изменения ситуации, один из которых и будет выбран самим пациентом.

Эмотивно-конгитивная (эмоционально-рациональная) терапия

Этот метод позволяет научить алкоголика навыкам контроля над своими эмоциями, мышлением и, как следствие, поведением в тех ситуациях, когда возникает опасность снова начать пить.

Данный вид психотерапии объясняет психологические проблемы как следствие некорректной переработки информации, поступающей в мозг. В результате каковой человек делает ложные выводы и неэффективно управляет своим поведением. В основу эмоционально-рациональной терапии положена коррекция ошибочных умозаключений, что позволяет изменить отношение к проблемным реакциям и исправить поведенческие ошибки.

Рациональный подход к эмоциональным расстройствам изменяет взгляд человека на себя и свои проблемы. Поняв, что он не жертва обстоятельств, человек получает возможность осознать себя как личность, которая может продуцировать ошибочные идеи, выводы и, соответственно, способна их исправить.

С помощью эмотивно-когнитивной терапии можно осознавать ситуации, в которых люди чаще употребляют алкоголь, избегать таких ситуаций. Также данная терапия позволяет преодолевать с максимальной эффективностью те проблемы и те формы поведения, которые связаны со злоупотреблением спиртным.

Общество анонимных алкоголиков

Предсказать, кому и на сколько лет поможет тот или иной метод, очень трудно. Также нужно учесть, что не всё и всегда зависит от пациента: срывы происходят на фоне психотравмирующих ситуаций, от которых никто не застрахован.

Будем вам рассказывать , как пить и закусывать, чтобы не навредить здоровью. Лучшие советы от экспертов сайта, который читают больше 200 000 человек каждый месяц. Прекращайте портить здоровье и присоединяйтесь!