Hiperlipoproteinemija tipa 2a. Mehanizem hiperlipidemije. Kaj je hiperlipoproteinemija tipa II

Hiperlipoproteinemija tipa II (hiperholesterolemija) predstavlja približno 30 % primerov hiperlipidemije in je povezan z zmanjšanim katabolizmom ali povečano sintezo beta-lipoproteinov.

Kaj povzroča hiperlipoproteinemijo tipa II:

hiperbetalipoproteinemija

dedujejo avtosomno dominantno.

Patogeneza (kaj se zgodi?) med hiperlipoproteinemijo tipa II:

Dedna hiperlipoproteinemija tipa IIa se razvije kot posledica mutacije gena za receptor LDL (0,2 % populacije) ali gena apoB (0,2 % populacije).

Simptomi hiperlipoproteinemije tipa II:

Klinične manifestacije pri homozigotih se pojavijo v otroštvu, pri heterozigotih - v starosti nad 30 let. Značilni ksantomi v predelu Ahilove tetive, tetiv iztegovalk stopal in dlani ter periorbitalne ksantelazme. Pogosto opazimo znake zgodnje ateroskleroze, opisani so tudi primeri smrti zaradi miokardnega infarkta v otroštvu in adolescenci.

Včasih v kombinaciji z lipidnim lokom roženice in ksantomatozo. Zanj je značilno visoko tveganje za hiter in zgodnji (tudi v 2-3. desetletju življenja) razvoj ateroskleroze ali nenadne smrti.

Diagnoza hiperlipoproteinemije tipa II:

Vsebnost beta-lipoproteinov v krvi je povečana, količina holesterola je močno povečana, koncentracija trigliceridov je normalna, razmerje holesterol: trigliceridi je več kot 1,5. Krvna plazma po tem, ko stoji v hladilniku 12-24 h ostane pregleden.

Zdravljenje hiperlipoproteinemije tipa II:

Zdravljenje se zmanjša na patogenetsko korekcijo presnovnih in kliničnih sindromov.

Pri bolnikih s primarno in sekundarno hiperlipoproteinemijo in normalno telesno težo priporočamo 4 obroke na dan, pri debelosti

5-6 krat, saj redki obroki prispevajo k povečanju telesne teže, zmanjšanju tolerance za glukozo, pojavu hiperholesterolemije in hipertrigliceridemije. Glavni vnos kalorij v prehrani mora biti v prvi polovici dneva. na primer pri 5 obrokih na dan naj bo 1. zajtrk 25% dnevne vsebnosti kalorij, 2. zajtrk, kosilo, popoldanska malica in večerja

15, 35, 10 in 15 %. Izvaja se tudi splošna krepilna terapija, za debelost je potrebna zadostna telesna aktivnost.

Pri hiperlipoproteinemiji tipa I heparin in druga sredstva za zniževanje lipidov nimajo učinka. V pediatrični praksi je bolje uporabiti zdravila z blažjim učinkom: holestiramin, klofibrat itd. V nekaterih primerih, da se bolnik lažje prilagodi prehrani, se za kratek čas predpisujejo anoreksigena zdravila.

Učinkovito zdravljenje alipoproteinemije in hipolipoproteinemije ni bilo razvito.

Pri domnevnih heterozigotih se pojavnost ksantomov in drugih zunanjih znakov bolezni s starostjo povečuje. Včasih se, zlasti pri ženskah, ponovi vnetje Ahilove tetive. Razvoj ateroskleroze, zlasti koronarnih žil in predvsem pri moških, se močno pospešuje. Med moškimi, ki trpijo za to boleznijo, jih 17 % doživi napad angine pred 40. letom in 67 % pred 60. letom. Homozigoti lahko zbolijo za koronarno srčno boleznijo in umrejo zaradi nje in njenih posledic pred 20. letom starosti.

Zdravljenje

Ko se raven holesterola zniža, iznakaženi ksantomi prenehajo rasti in se skrčijo ali izginejo. Toda glavni cilj zdravljenja je upočasniti prezgodnji razvoj ateroskleroze in zmanjšati verjetnost koronarne srčne bolezni in miokardnega infarkta. Za blago do zmerno zvišanje holesterola LDL običajno zadostuje dieta kot del prve stopnje zdravljenja. Učinek diete je treba opazovati vsaj 6 mesecev, preden se odločimo, ali so zdravila potrebna. Pri hudi hiperholesterolemiji (na primer skupni holesterol nad 240 mg %, LDL nad 160 mg %) ali družinski obliki bolezni je priporočljivo, da zdravljenje začnete hitreje.

Osnovno izhodišče sodobnega prehranskega pristopa je ideja, da uživanje nasičenih maščob in holesterola zmanjša aktivnost jetrnih LDL receptorjev in s tem upočasni očistek LDL iz plazme, kar vodi v njihovo kopičenje. Vsebnost nasičenih maščob v prehrani je mogoče zmanjšati na 4 načine. 1. Nasičene maščobe nadomestimo z enkrat nenasičenimi maščobami. To bi moralo znižati raven LDL, ne da bi vplivalo na HDL. 2. Nasičene maščobe nadomestimo s večkrat nenasičenimi. Čeprav se zdi, da imajo slednji določen neodvisen učinek pri zniževanju ravni LDL, lahko ob prekomernem uživanju nesorazmerno znižajo ravni HDL. 3. Nasičene maščobe nadomestijo ogljikovi hidrati, ki včasih močno povečajo koncentracijo trigliceridov in pogosto znižajo raven HDL. 4. Pri debelosti se priporoča hujšanje. Prekomerna teža in prekomerni vnos kalorij zmanjšata raven HDL in povečata raven LDL s pospešenim izločanjem VLDL, ki je predhodnik LDL. Izbira med temi možnostmi je pogosto odvisna od posameznikovih socialno-kulturnih preferenc.

Dieta. Najučinkovitejša dieta za znižanje ravni LDL in skupnega holesterola v serumu vključuje močno omejitev hrane, ki vsebuje holesterol in nasičene maščobne kisline.

Na stopnji I dietoterapijo, skupna količina maščob za povprečnega odraslega ne sme pokrivati ​​več kot 30% dnevnega energijskega vnosa. Vnos holesterola ne sme preseči 300 mg/dan, nasičene maščobe pa ne smejo predstavljati več kot 10 % skupnih kalorij. Iz prehrane so izključeni meso (zlasti očitno mastno meso, pa tudi mesni stranski proizvodi), jajčni rumenjaki, polnomastno mleko, kisla smetana, maslo, siri, mast in druge nasičene maščobe, ki se uporabljajo za kuhanje; nadomestijo se z živili z nizko vsebnostjo nasičenih maščob in holesterola (na primer ribe, zelenjava, perutnina), po potrebi z dodatkom enkrat ali večkrat nenasičenih olj, margarine in majoneze. Večina rastlinskih olj (npr. koruzno, žafranikovo) vsebuje malo nasičenih maščob in razmeroma veliko večkrat nenasičenih maščob, nekatera (npr. kokosovo in palmovo) pa vsebujejo relativno veliko nasičenih maščob.

Če povišane vrednosti LDL ostanejo tudi po I. stopnji dietne terapije, se priporoča strožja dieta.

Na stopnji II poraba holesterola se zmanjša še dodatno, na 200 mg/dan, delež nasičenih maščob v porabi energije pa znaša 7 %. Posvetovanje s strokovnjakom za prehrano pomaga pacientu razumeti prednosti predpisanih ukrepov zdravljenja in se strinjati s prehranskimi omejitvami.

zdravila, zniževanje povišane ravni lipidov, delujejo na različne načine; znanih je vrsta mehanizmov.

1. Vezovalci žolčnih kislin (holestiramin in holestipol) in zaviralci 3-hidroksi-3-metilglutaril koencim A reduktaze (lovastatin, pravastatin, simvastatin, fluvastatin) spodbujajo izločanje LDL preko receptorskega mehanizma.
2. Niacin (nikotinska kislina) zmanjša hitrost sinteze VLDL, predhodnika LDL.
3. Derivati ​​fibrinske kisline (gemfibrozil, klofibrat, fenofibrat, bezafibrat) pospešujejo izločanje VLDL.
4. Probukol poveča izločanje LDL z nereceptorskimi mehanizmi. Klinična preskušanja so pokazala, da veziva žolčnih kislin gemfibrozil in niacin preprečujeta koronarno srčno bolezen; Niacin tudi zmanjša splošno smrtnost.

Holestiramin in holestipol učinkovito znižujejo vsebnost celotnega holesterola v krvnem serumu, zlasti v kombinaciji s prehrano. Ta zdravila se jemljejo peroralno v odmerkih 12-32 g/dan v 2-4 odmerkih, kar zniža raven LDL za 25-50%. Neprijeten okus zdravila in stranski učinki, kot je zaprtje, lahko privedejo do tega, da bolniki tovrstno zdravljenje odklonijo. Zaradi znižanja ravni holesterola pod vplivom holestiramina se zmanjša pogostnost manifestacij koronarne srčne bolezni (na primer ishemični dogodki med obremenitvenim testom, napadi angine, nenadna smrt).

Pomaga tudi niacin (nikotinska kislina), vendar so potrebni visoki odmerki (peroralno 3-9 g/dan v deljenih odmerkih z obroki), kar lahko povzroči neželene učinke, kot so draženje želodca, hiperurikemija, hiperglikemija, vročinski oblivi in ​​srbenje, ki pogosto omejujejo uporabite to zdravilo. Niacin je najbolj učinkovit v kombinaciji s holestiraminom pri heterozigotih s hudo boleznijo ali pri homozigotih.

Lovastatin peroralno v odmerku 20-80 mg/dan v 1-2 odmerkih lahko znatno zniža raven LDL pri heterozigotih. Učinkovitost tega zdravila je mogoče povečati s kombiniranjem s holestiraminom in/ali niacinom. Stranski učinki lovastatina so redki: včasih se pojavita hepatitis in miozitis.

Tveganje za miozitis in rabdomiolizo, ki lahko vodita do odpovedi ledvic, se poveča, če lovastatin kombiniramo z gemfibrozilom, klofibratom ali niacinom. Zato je treba te kombinacije uporabljati le v posebnih primerih, ki upravičujejo tveganje, pri čemer je potrebno skrbno spremljanje in uporaba imunosupresivnih zdravil (npr. ciklosporina).

Probucol 500 mg peroralno dvakrat na dan v kombinaciji z dieto lahko zmanjša raven LDL za 10-15%, vendar ima pogosto neželen stranski učinek znižanja ravni HDL. Analogi ščitničnih hormonov, kot je D-tiroksin, močno zmanjšajo koncentracijo LDL, vendar so kontraindicirani v primerih suma ali dokazane bolezni srca.

klofibrat malo vpliva na raven celotnega holesterola ali LDL, poleg tega včasih prispeva k nastanku žolčnih kamnov in razvoju drugih presnovnih motenj. To zdravilo se običajno ne uporablja. Druga zdravila so običajno manj učinkovita kot strogi dietni ukrepi.

Družinska mešana hiperholesterolemija je očitno manj pogosta oblika hiperholesterolemije. Podeduje se kot dominantna lastnost, vendar se ponavadi pojavi šele v puberteti. Patologijo očitno povzroča prekomerna tvorba apolipoproteina B v jetrih. Ker je glavni protein VLDL in LDL, lahko njegov presežek vodi do povečanih ravni VLDL, LDL ali obeh, odvisno od njihovega izločanja. Pogosto se zgodi, da imajo prizadeti člani iste družine različen spekter lipoproteinov.

Ksantomi se pojavijo zelo redko, vendar obstaja jasna nagnjenost k prezgodnjemu pojavu koronarne srčne bolezni. Glede na količino lipoproteinov dober terapevtski učinek dosežemo z zmanjšanjem telesne teže, omejitvijo nasičenih maščob in holesterola v prehrani, nato pa (po potrebi) predpisovanjem niacina (3 g/dan), lovastatina (20-40 mg/dan). ) ali holestiramin v kombinaciji z niacinom ali gemfibrozilom.

Poligenska hiperholesterolemija je verjetno heterogena skupina bolezni, ki predstavlja največje število primerov dedno povišanih ravni LDL. Pri nekaterih od teh bolnikov je LDL nenormalen in se slabo veže na receptorje, kar povzroči zapozneli očistek plazme. Najpogosteje pa je izločanje LDL moteno zaradi več razlogov. Dietna terapija (omejitev nasičenih maščob in holesterola) je včasih učinkovita. Če je to neuspešno, potem uporaba lovastatina, holestiramina ali niacina običajno popolnoma spravi koncentracijo LDL na normalno raven.

Ed. N. Alipov

"Prognoza in zdravljenje hiperlipoproteinemije tipa II" - članek iz poglavja

Hiperlipoproteinemija je stanje, pri katerem je presnova lipidov motena s povečanjem količine maščob v krvi, zvišanjem ravni holesterola nizke in visoke gostote ter trigliceridov.

To stanje prispeva k razvoju ateroskleroze, bolezni srca in ožilja, hipertenzije, ponavljajočih se vnetij trebušne slinavke, krčevitih bolečin v trebuhu, nevropatije in vagalnega artritisa.

Vzroki in simptomi hiperlipoproteinemije

obstaja primarna hiperlipoproteinemija, ki temelji na genetski predispoziciji, ter sekundarna hiperlipoproteinemija, ki je le eden od simptomov različnih presnovnih motenj v telesu.

Holesterol je...

Glede na to, katere lipidne frakcije so povečane (holesterol, trigliceridi, fosfolipidi, prosti maščobna kislina), obstaja več vrst hiperlipoproteinemije.

To je zelo pomembno za pravilno izbiro zdravljenja z zdravili:

• Monogena hiperholesterolemija:
  • heterozigotna družinska hiperholesterolemija - nastane kot posledica mutacije gena za receptor LDL;
  • homozigotna družinska hiperholesterolemija – mutacija gena za receptor LDL na obeh kromosomih;
  • mutacije v genu apo B-100 (pretvorba gvanina v adenin).
• Multigenska hiperholesterolemija;
• Hipertrigliceridemija.
• Mešana hiperlipoproteinemija.

V primeru sekundarne hiperlipoproteinemije se običajno pojavi pri ljudeh z moteno presnovo v telesu. Zato se lahko pojavi pri ljudeh s sladkorno boleznijo, boleznimi ledvic ali hipofize, pa tudi pri vnetnih boleznih trebušne slinavke. Bolezen se včasih pojavi pri ženskah, ki jemljejo kontracepcijske tablete.

Najbolj značilen simptom bolezni so nodularne spremembe na koži rumenkaste barve. Odgovorni so za proces čezmerne absorpcije lipidov s strani makrofagov.

Noduli se lahko pojavijo na različnih mestih na telesu. V enem primeru se tvorijo na mišicah in kitah ter s tem preprečujejo gibanje nog. Pri drugih pa na koži vek, zadnjice ali nog. Njihove velikosti so odvisne od specifične situacije.

Zdravljenje hiperlipoproteinemije

Diagnoza je možna le s posebnimi laboratorijskimi preiskavami. Da bi bila diagnoza točna, je treba pregled ponoviti v dveh tednih. Če so rezultati obeh študij blizu, potem je v tem primeru mogoče diagnosticirati bolezen. V primeru bolezni so potrebni ponovni pregledi in spremljanje sprememb.

Zdravljenje traja dolgo, vendar daje dobre rezultate. Priporočljiva je povečana telesna aktivnost - zelo zaželeno je vsako gibanje, hoja, gimnastika. Poleg tega je zelo pomembna uporaba zdravil, ki znižujejo koncentracijo lipidov, dieta z nizko vsebnostjo maščob - malo ogljikovih hidratov, vendar s povečano količino vlaknin. Bogata viri vlaknin- To sta zelenjava in sadje. Znatna količina ga je prisotna v žitnih pridelkih, kot so žita, otrobi, grobi in rženi kruh.

V farmakologiji se za zdravljenje uporabljajo zdravila, ki vsebujejo fibrate, statine, ionske izmenjevalne smole, nikotinsko kislino in rastlinske pripravke. Poleg tega se zdravila uvedejo, ko prehrana in druge metode ne prinesejo pričakovanih rezultatov.

Gradivo je objavljeno samo v informativne namene in ni recept za zdravljenje! Priporočamo, da se posvetujete s hematologom v vaši zdravstveni ustanovi!

Sindrom hiperlipidemije se razvije pri številnih boleznih, zaradi česar je njihov potek hujši in vodi do razvoja zapletov. Preprečevanje in zdravljenje hiperlipidemije sta zelo pomembna za preprečevanje ateroskleroze, normalno delovanje organov ter dolgo in aktivno življenje.

Kaj so lipidi, lipoproteini in hiperlipidemija?

Obstaja mnenje, da so maščobe škodljive za telo. Sploh ni tako. Maščobe so najpomembnejša sestavina vseh živih organizmov, brez katerih življenje ni mogoče. So glavna »energijska postaja«, s kemičnimi reakcijami proizvajajo energijo, potrebno za presnovo in obnovo celic.

Maščobe postanejo škodljive, če je njihova vsebnost prevelika, zlasti nekatere vrste, ki vodijo v aterosklerozo in druge bolezni - lipidi nizke gostote ali aterogeni. Vse maščobne snovi v telesu so glede na kemično sestavo razdeljene v 2 skupini:

1. Lipidi.
2. Lipoproteini.

Lipidi

Ime izhaja iz grške besede lipos - maščoba. To je cela skupina snovi, ki tvorijo maščobe v telesu, vključno z:

• maščobne kisline (nasičene, enkrat nenasičene, večkrat nenasičene);
• trigliceridi;
• fosfolipidi;
• holesterol.

Maščobne kisline, ki jih vsi poznamo in imajo veliko vlogo pri razvoju ateroskleroze, so nasičene. Najdemo jih v živalskih proizvodih. Nenasičene kisline, nasprotno, preprečujejo razvoj ateroskleroze, najdemo jih v rastlinskih oljih in morskih sadežih (omega 3, omega 6, omega 9 in drugi).

Trigliceridi so nevtralne maščobe, derivati ​​glicerola, ki so glavni dobavitelji energije. Njihova povečana vsebnost prispeva k razvoju bolezni. Fosfolipidi vsebujejo ostanek fosforne kisline in so potrebni za vzdrževanje živčnega tkiva.

Končno vsi poznajo holesterol - glavnega krivca številnih bolezni in najpogostejšo "bolezen stoletja" - aterosklerozo. Na voljo je v dveh vrstah: z visoko gostoto ali " dober holesterol", in nizka gostota ali " slab holesterol" Prav ta snov se odlaga v organih, kar povzroča maščobno degeneracijo, v krvnih žilah, kar povzroča težave s cirkulacijo.

Lipoproteini

To so bolj kompleksne spojine, vključno z lipidi in beljakovinskimi molekulami. Razdeljeni so na:

• hilomikroni, ki opravljajo transportno funkcijo, prenašajo maščobo iz črevesja v tkiva in organe, vključno s spodbujanjem njenega odlaganja v podkožnem tkivu;
• lipoproteini različnih gostot - visoka (HDL), nizka (LDL), srednja (LDL) in zelo nizka (LDL).

Lipoproteini in lipidi nizke gostote, hilomikroni prispevajo k kopičenju maščobnih snovi in ​​"slabega" holesterola v telesu, to je razvoju hiperlipidemije, na podlagi katere se razvijejo bolezni.

Normalna vsebnost glavnih maščobnih snovi v krvi je predstavljena v tabeli:

Kateri so vzroki za hiperlipidemijo?

Pri presnovi maščob v telesu sodelujejo številni organi: jetra, ledvice, endokrini sistem (ščitnica, hipofiza, spolne žleze), vplivajo pa tudi na način življenja, prehranjevanje ipd. Priporočamo tudi, da preučite informacije na našem portalu. Zato so lahko vzroki za hiperlipidemijo naslednji:

• slaba prehrana, prekomerna poraba maščobnih snovi;
• disfunkcija jeter (s cirozo, hepatitisom);
• okvarjeno delovanje ledvic (s hipertenzijo, pielonefritisom, ledvično sklerozo);
• zmanjšano delovanje ščitnice (miksedem);
• disfunkcija hipofize (hipofizna debelost);
• diabetes;
• zmanjšano delovanje spolnih žlez;
• dolgotrajna uporaba hormonskih zdravil;
• kronična zastrupitev z alkoholom;
• dedne značilnosti presnove maščob.

Pomembno: Ne mislite, da našteti razlogi nujno vodijo v debelost. Govorimo o hiperlipidemiji - povečani vsebnosti maščobnih snovi v krvi in ​​organih, in ne o podkožnih maščobnih oblogah.

Razvrstitev, vrste hiperlipidemije

Zaradi povečanih lipidov v telesu obstajajo 3 vrste patologije:

• primarna hiperlipidemija(dedno, družinsko), povezano z genetskimi značilnostmi presnove maščob;
• sekundarni razvoj v ozadju bolezni (jetra, ledvice, endokrini sistem);
• prehranski povezana s prekomernim vnosom maščob.

Obstaja tudi klasifikacija hiperlipidemije glede na to, katera frakcija lipidov je v visoki koncentraciji v krvi:

1. S povečanjem koncentracije trigliceridov.
2. Ob povišani koncentraciji »slabega« holesterola (LDL) je najpogostejša hiperlipidemija tipa 2a.
3. S povečanjem vsebnosti hilomikronov.
4. S povečano koncentracijo trigliceridov in holesterola.
5. S povečano koncentracijo trigliceridov, holesterola in hilomikronov.
6. S povečano vsebnostjo trigliceridov in normalno vsebnostjo hilomikrona.

Ta porazdelitev je pomembna s kliničnega vidika, to pomeni, da lahko zdravnik s preiskavo krvi ugotovi, katera bolezen je bolj verjetna pri določenem bolniku. Najpogosteje se v praksi pojavi hiperlipidemija mešane narave, to je s povečanjem vsebnosti vseh sestavin maščobe.

Simptomi in diagnoza hiperlipidemije

Sama hiperlipidemija ni bolezen, ampak sindrom, na podlagi katerega se razvijajo druge bolezni. Zato kot taka nima nobenih simptomov, se pa pojavijo bolezni, ki jih je že povzročila.

Na primer, povečana koncentracija holesterola povzroči aterosklerotične poškodbe krvnih žil - arterij srca, možganov, ledvic in okončin. V skladu s tem se pojavijo klinični simptomi:

• z aterosklerozo koronarnih žil - bolečina v srcu (napadi angine), zasoplost, motnje ritma; v hudih primerih se lahko razvije izguba spomina, motnje občutljivosti, govorne in duševne motnje, lahko se razvije akutna cerebrovaskularna nesreča (možganska kap);
• z aterosklerozo žil okončin - bolečine v mišicah, povečana mrzlica, tanjšanje kože, nohtov, trofične motnje, področja nekroze na prstih, gangrena;
• z aterosklerozo ledvičnih žil - oslabljena glomerularna filtracija, arterijska hipertenzija, razvoj odpovedi ledvic, krčenje ledvic.

Dietna terapija

Prehrana za hiperlipidemijo mora vsebovati najmanj maščob - ne več kot 30%. Živalske maščobe je priporočljivo nadomestiti z rastlinskimi olji, ne rafiniranimi, ki vsebujejo večkrat nenasičene maščobne kisline (sončnično, olivno, laneno, sezamovo). Priporočljivo je, da jih vzamete surove, to je brez toplotne obdelave. Prav tako morate zmanjšati količino ogljikovih hidratov - sladke hrane, moke in slaščic.

Hrana mora vsebovati veliko količino grobih vlaknin - vsaj 40-50 g na dan, najdemo jih v surovi zelenjavi in ​​sadju, žitih, stročnicah, zeliščih, vsebujejo pa tudi veliko vitaminov in mikroelementov. Artičoke, ananas, citrusi in zelena so priporočljivi kot hrana za izgorevanje maščob. Alkohol, ki vsebuje velike količine ogljikovih hidratov, je kontraindiciran.

statini

To je celotna skupina zdravil, ki blokirajo encim HMG-CoA reduktazo, ki je potreben za sintezo holesterola. Praksa je pokazala, da redna uporaba statinov zmanjša število srčnih infarktov in kapi za 30-45%. Najbolj priljubljeni so simvastatin, lovastatin, rosuvastatin, fluvastatin in drugi.

Čiščenje telesa

To se nanaša na čiščenje nakopičenih toksinov in odvečnih hranil. Priporočljivo je občasno jemati sorbente, ki so na voljo tudi v velikem izboru. To so aktivno oglje, sorbex, enterosgel, polisorb, atoksol in drugi. Hitozan, pripravek iz prahu lupine rakov, se je izkazal kot odličen pri adsorpciji in odstranjevanju maščobnih molekul iz črevesja.

V hudih primerih hiperlipidemije se ekstrakorporalno čiščenje krvi izvaja v bolnišničnem okolju. Pacientov venski sistem je povezan z napravo s številnimi membranskimi filtri, gre skozi njih in se vrne nazaj, že očiščen "slabih" lipidov.

Pomembno: uporabo sorbentov je treba dogovoriti z zdravnikom. Prekomerna strast do njih lahko privede do odstranitve iz telesa, poleg maščobe in toksinov, koristnih in potrebnih snovi.

Povečanje telesne aktivnosti

Vadbena terapija pri hiperlipidemiji je predpogoj za izboljšanje krvnega obtoka, odstranjevanje lipidov in zmanjšanje njihove sedimentacije v krvnih žilah in organih. Tudi kateri koli šport, igre, pohodništvo, kolesarjenje, obisk bazena, samo higienske vaje zjutraj - vsak lahko izbere zase po svojem okusu in zmožnostih. Glavna stvar je odpraviti telesno nedejavnost.

Je možna preventiva?

Če hiperlipidemija ni povezana z organsko patologijo, dednostjo in hormonskimi motnjami, jo je povsem mogoče preprečiti. In ta preventiva ni "odkritje Amerike", ampak je sestavljena iz normalizacije prehrane, opustitve slabih navad, pogostitev in telesne nedejavnosti ter povečanja telesne aktivnosti.

Statistični podatki kažejo, da je hiperlipidemija v večini primerov prehranske (dietetske) in starostne narave. Zato je njegovo preprečevanje v večini primerov povsem realno. Tudi v starosti se je mogoče izogniti patologiji.

Hiperlipidemija je sindrom, ki se pojavlja pri številnih boleznih in vodi tudi v razvoj hudih bolezni. Redni pregledi in zdravljenje ter preventivni ukrepi bodo pomagali preprečiti resne posledice.

Družinsko pomanjkanje lipoproteinske lipaze. Ta redka avtosomno recesivna motnja naj bi bila posledica odsotnosti ali močno zmanjšane aktivnosti lipoproteinske lipaze. Zaradi te motnje je presnova hilomikronov blokirana, kar vodi do njihovega ekstremnega kopičenja v plazmi.

Klinične manifestacije. Patologija se običajno kaže v dojenčkih ali otroštvu s ponavljajočimi se napadi bolečine v trebuhu. Povzroča jih pankreatitis, povezan z močnim povečanjem ravni hilomikronov v plazmi.

Tabela 315-3. Značilnosti primarne hiperlipoproteinemije, ki jo povzroča ena genska mutacija

Tabela 315-4. Klinična stanja, ki jih spremlja sekundarna hiperlipoproteinemija

Bolniki občasno razvijejo eruptivne ksantome: majhne rumene papule, pogosto obdane z eritematoznim obročem, predvsem na koži glutealne regije in drugih delih telesa, ki prenašajo pritisk. Ksantomi nastanejo kot posledica odlaganja velikih količin hilomikronskih trigliceridov v histiocite kože. Trigliceridi se odlagajo tudi v fagocitih retikuloendotelijskega sistema, kar povzroča hepatomegalijo, splenomegalijo in infiltracijo kostnega mozga s penastimi celicami. Ob močnem povečanju ravni hilomikronov v krvi (to je, ko je raven trigliceridov v plazmi nad 20 g/l) postane mlečno rumena in se imenuje lipemična. Pri pregledu z oftalmoskopom je vidna belkasta mrežnica in bele žile v njej, kar omogoča diagnosticiranje lipemije mrežnice. Kljub močnemu povečanju trigliceridov v plazmi se razvoj ateroskleroze ne pospeši.

Patogeneza. Bolniki so homozigoti za mutacijo, ki preprečuje normalno izražanje aktivnosti lipoprotein lipaze. Primarna genetska napaka očitno vpliva na samo strukturo encima: količina aktivatorja lipoproteinske lipaze - apoproteina C-II - se ne spremeni. Pacientovi starši so obligatni heterozigoti za okvaro lipoproteinske lipaze, vendar so s kliničnega vidika zdravi. Zaradi pomanjkanja lipoproteinske lipaze pri homozigotih se hilomikroni ne morejo normalno presnavljati, zato se njihova raven izrazito poveča po zaužitju mastnega obroka. Če pri zdravem človeku hilomikroni izginejo iz krvi 12 ur po jedi, potem pri bolniku njihova visoka raven ostane tudi po več dneh med postom ali uživanjem hrane z nizko vsebnostjo maščob.

Hilomikroni v krvi, ki prehajajo skozi kapilare trebušne slinavke, povzročajo vnetje. V lumnu kapilar jih prizadenejo majhne količine lipaze, ki izteka iz tkiva žleze. Zaradi delne hidrolize trigliceridov in fosfolipidov hilomikronov nastanejo strupeni produkti, vključno z maščobnimi kislinami in lizolecitinom, ki uničujejo tkivne membrane, zato se poveča sproščanje lipaze iz acinarnih celic, kar na koncu vodi do akutnega napada pankreatitisa.

Diagnostika. Diagnozo družinskega pomanjkanja lipoproteinske lipaze je treba predvideti, ko se odkrije lipemična plazma pri mladih ljudeh, ki so tešči vsaj 12 ur. Plazma, zbrana v prisotnosti EDTA po tem, ko stoji čez noč v hladilniku pri 4 °C, dobi v tem primeru značilen videz: na vrhu se pojavi bela kremasta plast (sestavljena iz hilomikronov), pod katero je prozorna plazma. Diagnozo družinskega pomanjkanja lipoproteinske lipaze potrdimo z elektroforezo, s katero ugotovimo lipoproteinemijo tipa I. Diagnozo potrdi odsotnost povečanja aktivnosti lipoprotein lipaze v plazmi po dajanju heparina. Pri zdravem človeku intravensko dajanje heparina spremlja sproščanje lipoproteinske lipaze z njenih vezavnih mest v endoteliju kapilar, zato se raven encima v plazmi poveča. Z gelsko elektroforezo apoproteinov VLDL se pri bolnikih s pomanjkanjem lipoproteinske lipaze odkrije normalna količina njegovega aktivatorja, apoproteina C-II, kar omogoča razlikovanje od bolnikov s podobno motnjo - družinskim pomanjkanjem apoproteina C-II (glej spodaj). ).

Zdravljenje. Simptomi postanejo manj izraziti, če bolnik preide na dieto z nizko vsebnostjo maščob. Potruditi se je treba, da vzdržujemo ravni trigliceridov v plazmi na tešče pod 10 g/l, da preprečimo razvoj pankreatitisa. Empirično je bilo ugotovljeno, da mora bolna odrasla oseba za preprečevanje simptomatske hiperlipemije stalno zaužiti manj kot 20 g maščobe na dan. Ker srednjeverižni trigliceridi niso vključeni v hilomikrone, so to maščobe, ki jih je treba uporabiti v prehrani za zagotovitev normalnega vnosa kalorij. Bolnik mora prejemati tudi vitamine, topne v maščobi.

Družinsko pomanjkanje apoproteina C-II. To redko avtosomno recesivno motnjo povzroča odsotnost apoproteina C-II, bistvenega kofaktorja za lipoproteinsko lipazo. Pomanjkanje tega peptida vodi do funkcionalne pomanjkljivosti encima in s tem do pojava sindroma, ki je podoben družinskemu pomanjkanju lipoproteinske lipaze, čeprav ne identičen (glej prej). Zaradi pomanjkanja apoproteina C-II se lipoproteinska lipaza ne aktivira in v krvi se kopičita njena dva lipoproteinska substrata: hilomikroni in VLDL, kar vodi v hipertrigliceridemijo (lipoproteinemija, tip 1 ali 5). Ta bolezen se diagnosticira pri otrocih ali odraslih s ponavljajočimi se napadi pankreatitisa ali po naključju odkrite "mlečne" plazme. Diagnozo potrdi odsotnost apoproteina C-II na gelski elektroforezi apoproteinov VLDL. Transfuzija plazme zdrave osebe, ki vsebuje presežek apoproteina C-II, bolnikom povzroči močno znižanje ravni trigliceridov. Pri heterozigotih, katerih raven apoproteina C-II je znižana za 50 %, se lahko plazemske koncentracije trigliceridov nekoliko povečajo, vendar se pankreatitis ne razvije. Zdravljenje vključuje dieto z omejeno vsebnostjo maščob skozi vse življenje bolnika. Pri hudem pankreatitisu je indicirana transfuzija enega do dveh delov normalne plazme. Homozigote za pomanjkanje apoproteina C-II običajno prepoznamo v poznejši starosti, njihova plazma vsebuje velike količine VLDL, kožni eruptivni ksantomi se pri njih pojavljajo redkeje kot pri bolnikih z družinskim pomanjkanjem lipoproteinske lipaze. Razlogi za te klinične razlike niso bili ugotovljeni.

Družinska hiperlipoproteinemija, tip 3. Pri tej prirojeni motnji so plazemske ravni tako holesterola kot trigliceridov povišane. To je posledica kopičenja ostankov v plazmi, ki so posledica delnega uničenja VLDL. Družinska hiperlipoproteinemija tipa 3, imenovana tudi družinska disbetalipoproteinemija, se prenaša kot okvara enega samega gena, vendar se zdi, da zahteva vpletenost okoljskih in/ali drugih genetskih dejavnikov (o katerih govorimo spodaj).

Klinične manifestacije. Za prizadete osebe je značilna odsotnost hiperlipidemije ali kakršnih koli kliničnih simptomov do 20. leta starosti. Dve vrsti kožnih ksantomov dajeta izvirnost klinični sliki: progasta palmarna ksantomatoza, ki se kaže z oranžno ali rumeno barvo gub na dlaneh in prstih, in tuberozni ali tuberoeruptivni ksantomi, ki so konveksne kožne tvorbe velikosti od grah na limono. Gomoljni ksantomi so običajno lokalizirani nad komolčnimi in kolenskimi sklepi. Obstajajo tudi ksantelazme vek, vendar niso specifične za to bolezen (glejte spodaj "Družinska hiperholesterolemija").

Za družinsko hiperlipoproteinemijo tipa 3 je značilen hiter razvoj hude ateroskleroze koronarnih in notranjih karotidnih arterij, trebušne aorte in njenih vej. Rezultat je zgodnji miokardni infarkt, možganska kap, intermitentna klavdikacija in gangrena nog. Pri bolnikih s kliničnimi manifestacijami bolezni slednje pogosto poslabšajo hipotiroidizem, debelost ali sladkorna bolezen.

Patogeneza. Hiperlipidemija je posledica kopičenja velikih lipoproteinskih delcev, ki vsebujejo tako trigliceride kot holesteril estre. Ti delci so ostanki hilomikronov, ki nastanejo med njihovim katabolizmom, in DILI, ki nastanejo med uničenjem VLDL pod delovanjem lipoproteinske lipaze. Pri zdravem človeku delce ostankov hilomikrona hitro prevzamejo jetra in jih zato zelo redko najdemo v plazmi. Nekaj ​​LDLP prevzamejo tudi jetra, preostanek pa se pretvori v LDL. Pri bolnikih s hiperlipoproteinemijo tipa 3 je absorpcija DILI in ostankov hilomikrona v jetrih blokirana; ti lipoproteini se kopičijo v velikih količinah v plazmi in tkivih, kar povzroča ksantomatozo in aterosklerozo.

Mutacija, ki določa bolezen, vpliva na gen, ki kodira strukturo apoproteina E, proteina, ki se običajno nahaja v DILI in ostankih hilomikronov. Z zelo visoko afiniteto se veže tako na receptor hilomikronskega ostanka kot na receptor DILI. Tako apoprotein E posreduje pri hitrem privzemu obeh teh delcev v jetrih. Gen za apoprotein E je v populaciji polimorfen. Pogosti so trije aleli (E 2, E 3 in E 4), katerih frekvenca v populaciji je približno 0,12; 0,75 in 0,13. Vsak alel določa sintezo specifične oblike apoproteina E, ki jo lahko zaznamo z izoelektričnim fokusiranjem. Trije aleli ustvarjajo šest genotipov: E 2 /E 2 , E 3 /E 3, E 4 /E 4, E 2 /E 3, E 2 /E 4 in E 3 /E 4. Hiperlipoproteinemija tipa 3 se pojavi samo pri osebah, ki so homozigotne za alel E 2 (genotip E 2 /E 2). Protein, ki ga kodira alel E 2, ima oslabljeno sposobnost vezave na jetrne receptorje, ki posredujejo pri zajemanju hilomikronskih ostankov in DILI. Posledično se ti delci kopičijo v plazmi.

Pogostnost genotipa E2/E 2 v populaciji je približno 1:100. Vendar pa se hiperlipoproteinemija tipa 3 pojavlja le s frekvenco 1:10 000. Tako le 1 % oseb z genotipom E 2 /E 2 kaže simptome bolezni. Očitno ima večina homozigotov za alel E 2 določeno sposobnost kompenzacije okvare apoproteina E, saj tudi drugi apoproteini, na primer B 48 in B 100, posredujejo pri vezavi na jetrne receptorje, čeprav manj učinkovito kot apoprotein E. Družinska hiperlipoproteinemija tip 3 se pojavi samo pri tistih posameznikih, ki niso le homozigoti za alel E 2, ampak tudi ne morejo kompenzirati oslabljenega delovanja proteina E. Nezmožnost kompenzacije je lahko posledica neodvisnega dedovanja druge napake v presnovi lipoproteinov, kot je družinska hiperholesterolemija ali multipla hiperlipoproteinemija (glejte spodaj). Če je oseba heterozigotna za eno od teh dominantnih bolezni in hkrati homozigotna za alel E 2, bo razvila sindrom hiperlipoproteinemije tipa 3. Izražanje hiperlipoproteinemije pri osebi z genotipom E 2 /E 2 bo povzročilo tudi hipotiroidizem, diabetes mellitus ali debelost. Poudariti je treba, da heterozigoti za alel E 2 nikoli ne razvijejo kliničnega sindroma družinske hiperlipoproteinemije tipa 3.

Diagnostika. Na diagnozo nakazuje odkritje palmarnega ali tuberoznega ksantoma pri bolnikih s povišano koncentracijo holesterola in trigliceridov v plazmi. Ksantomi se pojavijo pri približno 80% bolnikov s simptomi bolezni. Na to je treba pomisliti tudi v primeru zmernega povečanja plazemskih vrednosti holesterola in trigliceridov ter kadar sta njuni absolutni količini skoraj enaki (npr. vrednosti tako holesterola kot trigliceridov znašata približno 3000 mg/l). Vendar pa ni vedno tako, zlasti med poslabšanjem bolezni, ko se plazemski trigliceridi lahko povečajo bolj kot holesterol.

Diagnozo potrdijo rezultati elektroforeze lipoproteinov (lipoproteinemija tipa 3), ko se pojavi tako imenovani širok beta pas. Nastane zaradi prisotnosti ostankov hilomikronov in LPPP. Končna diagnoza se opravi v specializiranih laboratorijih z uporabo dveh metod. Prvič, mogoče je izvesti ultracentrifugiranje plazme za preučevanje kemične sestave frakcije VLDL. Pri bolnikih vsebuje DILI in ostanke hilomikronov z relativno visokim razmerjem med holesterolom in trigliceridi. Drugič, pravilnost diagnoze je mogoče preveriti z odkrivanjem homozigotnosti za alel E 2 z izoelektričnim fokusiranjem proteinov, ekstrahiranih iz delcev ostankov.

Zdravljenje. Potrebno je skrbno pregledati bolnika, da bi ugotovili skriti hipotiroidizem, vključno z določitvijo ravni ščitničnega stimulirajočega hormona (TSH) v plazmi. Če se odkrije hipotiroidizem, je predpisan levotiroksin. To zdravljenje spremlja močno znižanje ravni lipidov pri bolniku s hipotiroidizmom. Poleg tega si je treba po najboljših močeh prizadevati za zmanjšanje debelosti in nadomestitev sladkorne bolezni z dieto in insulinom. Če ti ukrepi ne pomagajo, se bolniku s hiperlipoproteinemijo tipa 3 predpiše klofibrat, ki povzroči močno in vztrajno znižanje ravni lipidov v plazmi.

Družinska hiperholesterolemija. Ta pogosta avtosomno dominantna motnja prizadene približno 1 od 500 ljudi. Povzroča ga mutacija v genu za receptor LDL. Pri heterozigotih ugotovimo dvakrat- do trikratno zvišanje skupnega holesterola v plazmi, kar velja za posledico povečanja količine LDL. Pri bolnikih z dvema mutiranima genoma za receptorje LDL (družinska homozigotna hiperholesterolemija) se vsebnost holesterola LDL v plazmi poveča za 6-8 krat.

Klinične manifestacije. Heterozigote z družinsko hiperholesterolemijo lahko odkrijemo že ob rojstvu, saj je v njihovi popkovnični krvi vsebnost LDL in posledično celotnega holesterola povečana za 2-3 krat. Zvišane ravni LDL v plazmi vztrajajo vse bolnikovo življenje, vendar se simptomi običajno pojavijo šele po 20-30 letih. Najpomembnejša značilnost je prezgodnji in pospešen razvoj koronarne ateroskleroze. Miokardni infarkt se pojavi v starosti 20-30 let, njegova največja pogostnost pa je zabeležena po starosti 30-40 let. Med bolniki, starimi 60 let, jih je približno 85% utrpelo miokardni infarkt. Pri ženskah se poveča tudi njegova pogostnost, vendar je povprečna starost nastopa pri njih 10 let starejša kot pri moških. Heterozigoti za to napako predstavljajo približno 5% vseh bolnikov z miokardnim infarktom.

Druga opazna klinična manifestacija heterozigotnosti za to okvaro so ksantomi tetive. So nodularne otekline, običajno vzdolž Ahilove in drugih tetiv v bližini kolenskih in komolčnih sklepov ter na zadnji strani dlani. Ksantomi nastanejo kot posledica odlaganja estrov holesterola iz LDL v tkivnih makrofagih. Makrofagi so preobremenjeni z lipidnimi kapljicami in se spremenijo v penaste celice. Holesterol se odlaga tudi v mehkih tkivih vek, kjer nastanejo ksantelazme, in na roženici, kjer nastane roženiški lok. Če imajo ksantomi tetive diagnostično vrednost pri družinski hiperholesterolemiji, potem ksantelazme in roženice najdemo tudi pri mnogih zdravih odraslih. Pogostnost ksantomov tetive pri družinski hiperholesterolemiji narašča s starostjo in se pojavijo pri približno 75 % heterozigotov za to napako. Odsotnost kitnih ksantomov seveda ne izključuje družinske hiperholesterolemije.

Približno ena oseba na milijon v celotni populaciji podeduje obe kopiji gena za družinsko hiperholesterolemijo in je homozigotna za to napako. Plazemske ravni LDL so znatno povišane od rojstva. Že pri novorojenčkih se pogosto določi posebna vrsta palmarnega kožnega ksantoma, do starosti 6 let pa se vedno določi. Pojavijo se kot dvignjene, rumene, ploščate izrastke na poškodovanih predelih kože, kot so kolena, komolci in zadnjica. Skoraj vedno se razvijejo v interdigitalnih prostorih roke, zlasti med prvim in drugim prstom. Značilni so tudi tetivni ksantomi, roženiški loki in ksantelazme. Ateroskleroza koronarnih arterij se pogosto klinično pokaže že pred 10. letom starosti, miokardni infarkt pa že pri 18. mesecu starosti. Poleg tega lahko depoziti holesterola v aortni zaklopki povzročijo simptome aortne stenoze. Homozigoti običajno umrejo zaradi miokardnega infarkta pred 20. letom starosti.

Pri družinski hiperholesterolemiji se pojavnost debelosti in sladkorne bolezni ne poveča, pri bolnikih je telesna teža praviloma celo manjša od normalne.

Patogeneza. Primarna okvara je lokalizirana v genu za receptor LDL. Poskusi na gojenih celicah so omogočili identifikacijo vsaj 12 mutantnih alelov na tem lokusu, ki jih lahko združimo v tri razrede. V najpogostejših od njih, imenovanih receptorsko negativnih, genski produkt nima funkcionalne aktivnosti. Pri drugi najpogostejši okvari receptorja ima receptor le 1-10 % normalne vezavne sposobnosti za LDL. Pri tretji, za katero je značilna motena internalizacija, nastane receptor, ki veže LDL, ne prenese pa vezanega lipoproteina v celico. Ta redki alel povzroča tako imenovano okvaro internalizacije. Homozigoti imajo dva mutirana alela na lokusu receptorja LDL, zato njihove celice popolnoma ali skoraj popolnoma ne morejo vezati ali prevzeti LDL. Pri heterozigotih LDL receptorski lokus vsebuje en normalen in en mutantni alel, zato se lahko njihove celice vežejo in absorbirajo LDL z intenzivnostjo, ki je približno polovica normalne.

Zaradi zmanjšane aktivnosti LDL receptorjev je katabolizem teh lipoproteinov blokiran, njihova količina v plazmi pa narašča sorazmerno z zmanjšanjem delovanja receptorjev. Pri homozigotih ni blokiran samo katabolizem, ampak se poveča tudi proizvodnja LDL, kar naj bi bilo posledica odsotnosti receptorjev za LDL na jetrnih celicah. Jetra izgubijo sposobnost normalnega odstranjevanja LDLP iz plazme in posledično se večja količina pretvori v LDL. Ta čezmerna proizvodnja LDL skupaj z neučinkovitostjo njihovega katabolizma povzroča pri bolnikih visoke ravni lipoproteinov tega razreda. Povečanje ravni LDL vodi do njihovega večjega prevzema s strani "čistejših" celic, ki se kopičijo na različnih področjih in tvorijo ksantome.

Pospeševanje aterosklerotičnih procesov v koronarnih arterijah pri družinski hiperholesterolemiji je tudi posledica visoke ravni LDL, ki se ob poškodbi endotelija prekomerno infiltrira v žilne stene. Velike količine LDL, ki prodrejo v intersticij arterijske stene, postanejo nedostopne za celice »čistilke« in na koncu se razvije ateroskleroza. Visoke ravni LDL lahko tudi pospešijo agregacijo trombocitov na mestih poškodbe endotelija in s tem povečajo velikost aterosklerotičnih plakov (glejte poglavje 195).

Diagnostika. Sum na heterozigotno družinsko hiperholesterolemijo se pojavi, ko se odkrije izolirano povečanje ravni holesterola v plazmi ob nespremenjenih koncentracijah trigliceridov. Izolirano zvišanje ravni holesterola običajno povzroči zvišanje koncentracije samo LDL holesterola (tip 2a). Vendar večina ljudi s hiperlipoproteinemijo tipa 2a nima družinske hiperholesterolemije. Imajo posebno obliko poligenske hiperholesterolemije, ki zavzema zgornji plato na zvonasti krivulji porazdelitve vrednosti holesterola v splošni populaciji (glej spodaj "Poligenska hiperholesterolemija"). Hiperlipoproteinemija tipa 2a spremlja tudi multipla hiperlipidemija (glejte spodaj). Poleg tega je lahko simptom različnih presnovnih motenj, vključno s hipotiroidizmom in nefrotskim sindromom (glej tabelo 315-4).

Heterozigote za družinsko hiperholesterolemijo je mogoče ločiti od posameznikov s poligensko hiperholesterolemijo in več vrstami lipidemij po več značilnostih. Prvič, pri družinski hiperholesterolemiji so ravni holesterola v plazmi običajno višje. Njegova koncentracija 3500-4000 mg/l pogosteje kaže na heterozigotno družinsko hiperholesterolemijo kot druge anomalije. Vendar pa je pri mnogih bolnikih s heterozigotno družinsko hiperholesterolemijo raven holesterola le 2850-3500 mg / l, kar ne omogoča izključitve drugih patologij. Drugič, tetivni ksantomi omogočajo tako rekoč ovrženje dvomov o diagnozi družinske hiperholesterolemije, saj jih pri bolnikih z drugimi oblikami hiperlipidemije običajno ni. Tretjič, če je diagnoza dvomljiva, je treba pregledati druge družinske člane. Pri družinski hiperholesterolemiji ima polovica sorodnikov v prvem kolenu povišano raven holesterola v plazmi. Hiperholesterolemija pri sorodnikih je še posebej informativna, če se odkrije pri otrocih, saj je povišana raven holesterola v otroštvu patognomonična za družinsko hiperholesterolemijo.

Pri približno 10 % heterozigotov za družinsko hiperholesterolemijo se plazemske ravni trigliceridov hkrati povečajo (tip 26). V teh primerih je bolezen težko razlikovati od hiperlipidemije več vrst. Pomembna pomoč pri diferencialni diagnozi je ksantom kite ali odkrivanje hiperholesterolemije pri otrocih iz bolnikove družine.

Diagnoza homozigotne družinske hiperholesterolemije praviloma ne povzroča težav, če je zdravnik dobro seznanjen s klinično sliko bolezni. Večina bolnikov obišče dermatologa v otroštvu zaradi kožnega ksantoma. Včasih se zdravnik posvetuje šele po pojavu znakov angine ali pojavu omedlevice, ki jo povzroča ksantomatozna aortna stenoza. Raven holesterola nad 6000 mg/l ob normalnih vrednostih trigliceridov in odsotnosti zlatenice pri otrocih je zelo pomemben diagnostični znak. Oba starša bi morala imeti povišano raven holesterola in druge značilnosti heterozigotne družinske hiperholesterolemije.

V specializiranih laboratorijih lahko diagnozo tako heterozigotne kot homozigotne družinske hiperholesterolemije postavimo z neposrednim določanjem števila LDL receptorjev na gojenih kožnih fibroblastih ali sveže izoliranih krvnih limfocitih. Homozigotno družinsko hiperholesterolemijo diagnosticiramo in utero z odsotnostjo receptorjev LDL na kultiviranih celicah amnijske tekočine. Mutantne gene receptorjev LDL je mogoče identificirati neposredno v pacientovi genomski DNK z uporabo restrikcijskih encimov in tako imenovanih Southern blotov (glejte 58. poglavje).

Zdravljenje. Ker aterosklerozo pri tej bolezni povzroča dolgotrajno zvišanje ravni LDL v plazmi, je treba poskušati normalizirati. Bolnikom je treba dati dieto z nizko vsebnostjo holesterola in nasičenih maščob ter veliko polinenasičenih maščob. To običajno pomeni izločitev mleka, masla, sira, čokolade, rakov in mastnega mesa ter dodajanje večkrat nenasičenih rastlinskih olj, kot sta koruzno in sončnično. V tem primeru se raven holesterola v plazmi pri heterozigotih zmanjša za 10-15%.

Če prehrana ne normalizira ravni holesterola, je treba dodati smole, ki vežejo žolčne kisline, kot je holestiramin. Zajamejo žolčne kisline, ki jih jetra izločijo v črevesje, in preprečijo njihovo reabsorpcijo. Jetra se na zmanjšanje količine žolčnih kislin odzovejo tako, da vanje pretvorijo dodatne količine holesterola. To spremlja povečanje sinteze receptorjev za LDL v jetrih, kar posledično povzroči znižanje ravni LDL v plazmi. Na žalost se bolniki na zmanjšanje žolčnih kislin odzovejo s povečanjem sinteze in holesterola v jetrih, kar na koncu omejuje dolgoročno učinkovitost zdravljenja s sekvestranti žolčnih kislin. Ko je dieta kombinirana s smolami, ki vežejo žolčne kisline, se koncentracija holesterola v plazmi pri heterozigotih običajno zniža za 15-20 %. Z uvedbo dodatne nikotinske kisline je mogoče zmanjšati kompenzacijsko povečanje sinteze holesterola v jetrih in s tem dodatno zmanjšati njegovo koncentracijo v plazmi. Glavni neželeni učinki smol, ki vežejo žolčne kisline, so napenjanje, krči in zaprtje. Glavni neželeni učinki nikotinske kisline so povezani z njeno hepatotoksičnostjo. Pri večini bolnikov povzroči tudi naval krvi v glavo in glavobol. Probucol se uporablja tudi za zdravljenje družinske hiperholesterolemije. Mehanizem njegovega delovanja ni znan.

Velike upe pri zdravljenju bolnikov s hiperholesterolemijo povezujejo z novim razredom eksperimentalnih zdravil. Zavirajo 3-hidroksi-3-metilglutaril koencim A reduktazo, enega od encimov na poti biosinteze holesterola. Z zmanjšanjem sinteze holesterola se proizvodnja LDL zmanjša, njihov očistek v jetrih pa se poveča zaradi povečane proizvodnje receptorjev LDL. Kombinacija teh učinkov vodi do znižanja ravni holesterola v plazmi za 30-50%. Zaviralci reduktaze HMG-CoA so še bolj učinkoviti, če jih dajemo s smolami, ki vežejo žolčne kisline (holestiramin). Eden od zaviralcev (mevinolin) je v kliničnih preskušanjih.

Zmerno ali pomembno znižanje ravni holesterola v plazmi pri heterozigotih se pogosto pojavi po intestinalni anastomozi, ki obide ileum. Ta operacija povzroči enak učinek kot smole, to je, da povzroči pospešeno izločanje žolčnih kislin v blatu. Lahko je indicirano za bolnike, ki ne prenašajo zdravljenja z zdravili.

Homozigote je težje zdraviti, verjetno zato, ker ne morejo povečati proizvodnje receptorjev LDL. Kombinirano zdravljenje (dieta, smole, ki vežejo žolčne kisline in nikotinska kislina) je na splošno neučinkovito. Pri več otrocih je bil uspeh dosežen z izvedbo portokavalne anastomoze. Vendar se to zdravljenje še preizkuša. Pri vseh homozigotih se raven holesterola zniža z zdravljenjem z izmenjavo plazme, ki se izvaja v mesečnih intervalih. (Krvne celice ločimo s centrifugiranjem.) Po vsakem postopku izmenjave plazme se vsebnost holesterola v plazmi zmanjša na približno 3000 mg/l, nato pa se v 4 tednih postopoma vrne na prvotno raven. Če je na voljo potrebna oprema, je plazemska izmenjava metoda izbire pri zdravljenju homozigotov. En otrok je imel presaditev jeter, ki je zagotovila receptorje LDL in znižala raven LDL za 80 %.

Družinska hipertrigliceridemija. To običajno avtosomno dominantno nenormalnost spremljajo povečane ravni VLDL v plazmi, kar vodi v hipertrigliceridemijo.

Klinične manifestacije. Hipertrigliceridemija se običajno pojavi šele v puberteti ali po puberteti. Raven trigliceridov v plazmi na tešče se nato dvigne na 2000-5000 mg/l (lipoproteinemija tipa 4). Običajno je identificirana triada: debelost, hiperglikemija in hiperinzulinemija. Hipertenzija in hiperurikemija sta pogosto povezani.

Pojavnost ateroskleroze narašča. Glede na rezultate ene študije predstavljajo bolniki z družinsko hipertrigliceridemijo 6% vseh ljudi z miokardnim infarktom. Ni pa dokazano, da hipertrigliceridemija sama po sebi spodbuja aterosklerozo. Kot smo že omenili, to bolezen pogosto spremlja sladkorna bolezen, debelost in hipertenzija. Vsaka od teh patologij lahko sama prispeva k razvoju ateroskleroze. Ksantomi niso značilni za družinsko hipertrigliceridemijo.

Blaga ali zmerna hipertrigliceridemijo se lahko močno poveča pod vplivom različnih provocirajočih dejavnikov. Ti vključujejo nenadzorovano sladkorno bolezen, zlorabo alkohola, jemanje kontracepcijskih tablet, ki vsebujejo estrogen, in hipotiroidizem. V vsakem primeru lahko koncentracija trigliceridov v plazmi preseže 10 g/l. V obdobjih poslabšanj se pri bolnikih razvije mešana hiperlipidemija, tj. poveča se koncentracija tako VLDL kot hilomikronov (lipoproteinemija, tip 5). Visoke ravni hilomikronov povzročajo nagnjenost k nastanku eruptivnih ksantomov in razvoju pankreatitisa. Po izločitvi vpliva vplivnih dejavnikov hilomikronu podobni delci izginejo iz plazme in koncentracija trigliceridov se vrne na prvotno raven.

Pri nekaterih bolnikih iz nekaterih družin se razvije huda oblika mešane hiperlipidemije tudi brez znanih oteževalnih dejavnikov. V teh primerih govorijo o tako imenovani družinski hiperlipidemiji tipa 5. Drugi člani iste družine imajo lahko le blago obliko bolezni z zmerno hipertrigliceridemijo brez hiperhilomikronemije (tip 4).

Patogeneza. Družinska hipertrigliceridemija se deduje kot avtosomno dominantna lastnost, kar pomeni, da gre za mutacijo enega gena. Vendar narava mutantnega gena in mehanizem, s katerim povzroča hipertrigliceridemijo, nista pojasnjena. Verjetno je ta bolezen genetsko heterogena, tj. fenotip hipertrigliceridemije v različnih družinah lahko povzročijo različne mutacije.

Pri nekaterih bolnikih se zdi, da je glavna okvara oslabljen katabolizem trigliceridov VLDL. Ko se proizvodnja VLDL pospeši zaradi debelosti ali sladkorne bolezni, ni sorazmernega povečanja njihovega katabolizma in razvije se hipertrigliceridemijo. Vzrok motnje katabolizma ni jasen. Po dajanju heparina se aktivnost lipoproteinske lipaze v plazmi, tako kot običajno, poveča, motenj v strukturi lipoproteinov pa ni mogoče zaznati.

Povečana pojavnost sladkorne bolezni in debelosti pri tem sindromu naj bi bila naključna in posledica dejstva, da obe stanji običajno spremlja povečana proizvodnja VLDL in zato poveča hipertrigliceridemijo. Med družinskimi pregledi se odkrijejo sorodniki bolnika, ki trpijo za sladkorno boleznijo brez hipertrigliceridemije in trigliceridemijo brez sladkorne bolezni, kar kaže na neodvisno dedovanje teh bolezni. Ob hkratnem dedovanju genov za sladkorno bolezen in hiperholesterolemijo postane slednja bolj izrazita, bolniki pa pogosteje pritegnejo pozornost zdravnikov. Podobno so pri bolnikih z družinsko trigliceridemijo in normalno telesno težo koncentracije trigliceridov v plazmi povišane v manjši meri kot pri kombinaciji te bolezni z debelostjo, zato je manj verjetno, da bodo pritegnili pozornost zdravnika. Z debelostjo se poveča hipertrigliceridemijo in poveča verjetnost njenega odkrivanja.

Diagnostika. Pri zmernem povečanju ravni trigliceridov v plazmi ob normalni ravni holesterola je treba upoštevati možnost družinske hipertrigliceridemije. Pri večini bolnikov je plazma videti bistra ali rahlo motna. Ko čez noč stojijo v hladilniku, hilomikroni običajno ne tvorijo zgornje plasti. Plazemska elektroforeza razkrije povečanje pre--frakcije (lipoproteinemija, tip 4). Kot smo že omenili, imajo lahko nekateri bolniki hudo hipertrigliceridemijo zaradi povečanega števila hilomikronov in VLDL. V teh primerih, ko je plazma čez noč shranjena v hladilniku, se nad motno (VLDL) vsebino epruvete oblikuje kremasta zunanja plast (hilomikroni) (lipoproteinemija, tip 5).

V vsakem posameznem primeru povišanih vrednosti VLDL, ne glede na sočasno povišanje ravni hilomikronov, se je precej težko odločiti, ali ima bolnik družinsko hipertrigliceridemijo ali pa je njegova hipertrigliceridemijo posledica kakšne druge genetske ali pridobljene okvare, na primer mešanega tipa. hiperlipidemije ali občasne hipertrigliceridemije.

V tipičnih primerih družinske hipertrigliceridemije ima polovica sorodnikov v prvem kolenu hipertrigliceridemijo, ne pa izolirane hiperholesterolemije. Določanje ravni lipidov v plazmi pri otrocih je v tem primeru neuporabno, saj se bolezen praviloma ne pojavi do pubertete.

Zdravljenje. Treba je poskušati zmanjšati učinek kakršnih koli zapletenih pogojev. V primeru debelosti omejite vsebnost kalorij v zaužiti hrani. Prav tako je treba zmanjšati vsebnost nasičenih maščob. Izogibati se je treba alkoholu in peroralnim kontraceptivom. Diabetes mellitus zahteva ustrezno intenzivno zdravljenje. Treba je ugotoviti delovanje ščitnice in v primeru odkritega hipotiroidizma izvesti ustrezno zdravljenje. Če so vse te metode neučinkovite, lahko predpišete nikotinsko kislino ali gemfibrozil, ki pomaga nekaterim bolnikom. Mehanizem delovanja teh zdravil ni dovolj jasen. Pri bolnikih s hudo hipertrigliceridemijo je dieta, ki vključuje ribje olje, pogosto zelo učinkovita.

Hiperlipidemija več vrst. Ta pogosta patologija, imenovana tudi družinska kombinirana hiperlipidemija, se deduje kot avtosomno dominantna lastnost. Bolniki iz iste družine imajo običajno eno od treh različnih vrst lipoproteinemije: hiperholesterolemijo (tip 2a), hipertrigliceridemijo (tip 4) ali oboje (tip 2b).

Klinične manifestacije. Hiperlipidemije v otroštvu ni. Zvišanje ravni holesterola in/ali trigliceridov v plazmi se odkrije v puberteti in vztraja vse bolnikovo življenje. Značilno je, da je stopnja povečanja ravni lipidov majhna in nedosledna, tako da je pri bolnikih z enim pregledom mogoče zaznati le rahlo povečanje količine holesterola, pri drugem pa na tem ozadju le povečanje ravni trigliceridov. Ksantomi se ne oblikujejo. Vendar pa se razvije prezgodnja ateroskleroza in pojavnost miokardnega infarkta v srednjih letih se poveča ne glede na spol bolnika.

Družinska anamneza pogosto kaže na zgodnjo koronarno arterijsko bolezen. Mešano hiperlipidemijo najdemo pri približno 10% vseh bolnikov z miokardnim infarktom. Povečana je pojavnost debelosti, hiperurikemije in motene tolerance za glukozo, zlasti pri bolnikih s hipertrigliceridemijo. Vendar ta povezava ni tako izrazita kot pri družinski hipertrigliceridemiji.

Patogeneza. Bolezen se deduje avtosomno dominantno, kar pomeni eno samo gensko mutacijo. Pri družinskih pregledih odkrijejo hiperlipidemijo pri približno polovici bolnikovih sorodnikov v prvem kolenu. Vendar se raven lipidov v krvi razlikuje pri različnih bolnikih iz iste družine na enak način kot pri istem bolniku v različnih obdobjih. Približno 1/3 sorodnikov s hiperlipidemijo ima hiperholesterolemijo (lipoproteinemija, tip 2a), 1/3 hipertrigliceridemijo (tip 4), 1/3 pa ima hiperholesterolemijo in hipertrigliceridemijo hkrati (tip 2b). Večina prizadetih sorodnikov ima ravni lipidov v plazmi nekoliko nad 95. percentilom ravni v splošni populaciji in občasno padejo v normalno območje.

Čeprav stopnja genetske heterogenosti (če obstaja) in narava primarne biokemične motnje ostajata neznani, imajo bolniki povečano stopnjo izločanja VLDL v jetrih. Glede na medsebojno delovanje dejavnikov, ki uravnavajo učinkovitost pretvorbe VLDL v LDL in katabolizem LDL, se lahko prekomerna proizvodnja VLDL kaže v povečanju ravni samega VLDL (hipertrigliceridemija) ali LDL (hiperholesterolemija) ali obojega. Sladkorna bolezen, alkoholizem in hipotiroidizem povečajo resnost hiperlipidemije.

Diagnostika. Ni kliničnih ali laboratorijskih metod, ki bi pri bolniku s hiperlipidemijo zanesljivo diagnosticirale multipli tip hiperlipidemije. Katera koli lipoproteinemija (tipi 2a, 26 in 4) lahko spremlja druga stanja (glejte tabeli 315-3 in 315-4). Vendar pa je treba pri vsakem bolniku z blago hiperlipoproteinemijo posumiti na hiperlipidemijo več vrst, katere vrsta se sčasoma spreminja. Diagnozo potrdimo z odkrivanjem različnih lipoproteinemij pri bolnikovih sorodnikih. Ksantomi tetive pri bolniku ali njegovih sorodnikih ali hiperholesterolemija pri sorodnikih, mlajših od 10 let, lahko izključijo to diagnozo.

Zdravljenje. Zdravljenje mora biti usmerjeno v znižanje ravni tiste vrste lipidov, ki je bila v času preiskave pretežno povišana. Indicirani so rutinski posegi, kot je zmanjšanje telesne teže, omejevanje nasičenih maščob in holesterola v prehrani ter opustitev alkohola in peroralnih kontraceptivov. Zvišane ravni trigliceridov lahko zniža niacin ali gemfibrozil. Pri izoliranem povečanju ravni holesterola je treba predpisati smole, ki vežejo žolčne kisline. Vendar pa pri nekaterih bolnikih zmanjšanje ravni holesterola zaradi teh ukrepov spremlja povečanje ravni trigliceridov.