Люмбальная пункция. Техника спинномозговой пункции и состав ликвора. Спинномозговая пункция Осв на люмбальной пункции

I.Показания для проведения люмбальной пункции

Подозрение на менингит, менингоэнцефалит.

Судорожный синдром неясного генеза.

Кома неясной этиологии.

Лихорадка (38 – 40 0) неясного генеза у детей раннего возраста.

Наличие острых вялых параличей или парезов.

Противопоказания для проведения люмбальной пункции

Картина инфекционно-токсического шока.

Отек головного мозга.

Дислокация и вклинение мозга.

Наличие яркой очаговой симптоматики (пункция делается после проведения осмотра глазного дна, КТ, МРТ в случае исключения объемного процесса, такого как опухоль, гематома, абсцесс).

II. Техника выполнения спинномозговой (люмбальной) пункции

Подготовить к пункции стерильную иглу с мандреном, две пробирки, одна из них должна быть стерильной и иметь пробку.

Больной укладывается на манипуляционном столе, на правый бок.

Врач, выполняющий пункцию, тщательно моет руки, надевает стерильные перчатки, обрабатывает их спиртом.

Медицинская сестра перед проведением пункции обрабатывает кожу над поясничным отделом позвоночника, начиная с места предполагаемой пункции и далее, в виде расходящихся кругов, вначале 2 раза йодом, а затем 3 раза спиртом, чтобы полностью удалить остатки йода. Кроме того, обрабатывается кожа над гребнем подвздошной кости.

Помощник, фиксирующий больного, максимально сгибает его, чтобы увеличить пространство между остистыми отростками позвонков.

Врач определяет место введения пункционной иглы. Он нащупывает гребень подвздошной кости и от него опускает перпендикуляр до позвоночника, место пересечения соответствует промежутку между 3 и 4 поясничными позвонками. Пункцию можно производить в этом промежутке или подняться на один позвонок выше, на этих уровнях нет вещества мозга, поэтому пункция безопасна.

Перед пункцией можно провести анестезию места прокола лидокаином или прокаином: внутрикожно вводят 0,1 – 0,2 мл анестетика, формируя «лимонную корочку», затем вводят 0,2 – 0,5 мл анестетика в более глубокие слои кожи. Чаще же пункция производится без предварительной анестезии.

Иглу с мандреном срезом вверх вводят перпендикулярно коже в центр межпозвоночного промежутка, затем иглу продвигают медленно, чуть отклоняя острие иглы (на 10 – 15 0) к головному концу. При продвижении иглы врач ощущает три провала: после прокола кожи, межпозвоночной связки и твердой мозговой оболочки.

После третьего провала извлекают мандрен и смотрят: не выделяется ли ликвор из пункционной иглы. Если жидкости нет, то иглу продвигают до появления спинномозговой жидкости, при этом периодически (через каждые 2 – 3 мм) извлекают мандрен. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не провести иглу слишком далеко и не проколоть переднее венозное сплетение позвоночного канала – это самое частое осложнение люмбальной пункции.

Когда игла достигла спинномозгового канала, необходимо измерить давление спинномозговой жидкости: из иглы извлекается мандрен, прикрепляют к игле запорное устройство и манометр, по высоте столба спинномозговой жидкости в манометре судят о давлении. При отсутствии манометра давление спинномозговой жидкости оценивается приблизительно по скорости истечения ликвора из иглы. У здорового человека ликвор вытекает редкими каплями – 40-60 капель в минуту.

После отключения манометра производится забор спинномозговой жидкости в две пробирки: а) в стерильную пробирку набирают 2 мл. для бактериоскопического, бактериологического исследования и реакции латексной агглютинации (РЛА); б) во вторую пробирку – для определения клеточного состава, концентрации белка, глюкозы (1мл.) Необходимо исключить быстрое истечение ликвора, регулируя скорость его выведения мандреном.

После забора спинномозговой жидкости иглу вынимают, не вставляя полностью мандрен, так как возможно защемление спинномозговых корешков и последующий их отрыв при извлечении иглы, что обусловит появление болевого синдрома и двигательных нарушений.

На кожу в области пункционного отверстия кладется сухой стерильный ватный тампон, который фиксируется пластырем.

После пункции больного в горизонтальном положении транспортируют на кровать и на 2 часа укладывают на живот без подушки под головой. Детей первого года жизни кладут на спину, подложив под ягодицы и ноги подушку. Горизонтальное положение больного с несколько опущенным головным концом позволяет избежать осложнения спинномозговой пункции – дислокации мозга и его вклинения в большое затылочное отверстие.

В течение 3 – 4 часов после пункции (каждые 15 мин.) наблюдают за состоянием больного, чтобы своевременно распознать дислокацию мозга и оказать неотложную помощь, т.к. через пункционное отверстие в твердой мозговой оболочке еще 4 – 6 часов происходит истечение спинномозговой жидкости.

После проведения люмбальной пункции больной должен соблюдать строгий постельный режим: в течение 2 – 3 суток при получении нормальных показателей ликвора, и до 14 дней – при выявлении патологических изменений в спинномозговой жидкости.

Люмбальная пункция – процесс забора из позвоночного канала спинномозговой жидкостью, с последующим ее исследованием. Данная процедура может потребоваться для диагностирования целого ряда заболеваний нервной системы или в лечебных целях. Назначить люмбальную пункцию могут при черепно-мозговых травмах или кровотечениях. Чтобы избежать головной боли после ее проведения, пациенту рекомендовано в течение суток соблюдать постельный режим.

Спинномозговая пункция проводится для выявления инфекций в ликворе, измерения его давления. Еще одно ее назначение – отбор ликвора из спинномозгового канала в случае его избытка, введение лекарственных средств («Диклофенак», антибиотиков или химиотерапевтических препаратов). Показания к люмбальной пункции можно условно разделить на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания указывают на те состояния, при которых люмбальная пункция является обязательной. Среди них можно выделить такие:

1. Подозрения на поражение ЦНС инфекцией (при менингите, энцефалите и т. д.).
2. Наличие злокачественных образований в мозге или его оболочках.

Для чего делается люмбальная пункция? На вопрос ответит врач аллерголог-иммунолог Ермаков Георгий Александрович:

1. Диагностика ликвореи. Для этого в спинномозговой канал вводятся контрастные вещества.
2. , которое произошло под паутинной оболочкой.

К относительным показаниям люмбальной пункции относят случаи, когда решение о целесообразности проведения процедуры принимает лечащий врач:

• Септическая сосудистая эмболия.
• При .
• Системная красная волчанка и другие патологии соединительной ткани.
• При воспалительной полиневропатии.
• Лихорадки невыясненного происхождения у ребенка первых лет жизни.

Противопоказания к проведению

Существуют ситуации, когда проведение любмальной пункции может быть опасным для пациента или даже угрожать его жизни. В таких случаях проводить ее строго запрещено. К противопоказаниям для проведения процедуры относят:

1. Окклюзивная гидроцефалия.

1. Диагностирование новообразования большого размера в головном мозге.
2. Высокое внутричерепное давление.

При выявлении таких патологий, проводить люмбальную пункцию запрещено, так как это может спровоцировать осевое вклинение, когда часть мозга способна опуститься в затылочное отверстие, вызвав этим нарушения в работе расположенных здесь жизненно важных центров. Риск такого вклинения значительно повышается в том случае, если используется толстая игла для спинномозговой пункции или же проводится отбор большого объема жидкости.

Если же врач считает, что процедура является необходимой для конкретного пациента, то выводить допускается минимальное количество ликвора, а при возникновении признаков вклинивания, необходимо в срочном порядке вернуть в спинномозговой канал извлеченную ранее жидкость.

Среди других противопоказаний к проведению люмбальной пункции выделяют:

• Высыпания гнойного характера в поясничной области.
• Нарушения свертываемости крови.
• Кровоизлияния в головной или спинной мозг в результате разрыва аневризмы.

• Период беременности.
• Лечение препаратами, которые способны разжижать кровь.
• Блокада подпаутинного пространства.

Данные противопоказания медики называют относительными, и люмбальная пункция может быть проведена, если имеются жизненно важные показания. При этом важно учитывать все возможные риски и осложнения, которые может вызвать процедура.

Возможные осложнения

Как правило, осложнения после проведения поясничной пункции возможны только в том случае, если алгоритм проведения был нарушен. При этом могут возникнуть такие последствия:

1. Постпункционный синдром. В результате такой патологии, клетки эпителия попадают в оболочку спинного мозга. Происходит смещение или расширение сосудов в головном мозге.
2. Геморрагические осложнения (внутримозговая или внутричерепная гематома). В результате нарушения проведения процедуры возможно возникновение кровотечения.
3. Тератогенный фактор – возникновение эпидермоидной опухоли в позвоночном канале из-за смещения в его полость кожных элементов. В результате образования опухоли, пациент испытывает боль ноющего характера в пояснице и нижних конечностях, которые со временем способны усиливаться. Причиной этого фактора становится отсутствие или неправильное размещение в пункционной игле стилета.

Подробнее об осложнениях после проведения пункции:

1. Травмирование нервных окончаний, межпозвонковых дисков или присоединение инфекции.
2. Ликвородинамическое осложнение. Возникновение опухоли в спинномозговом канале провоцирует высокое давление ликвора в нем, что во время выполнения люмбальной пункции может вызвать неврологический дефицит и острую боль.
3. Изменение состава ликвора. При введении в субарахноидальную область воздуха, лекарственных препаратов или других инородных тел, возможно возникновение менингиальной реакции.
4. Другие осложнения. После проведения люмбальной пункции, пациент может почувствовать головокружение или тошноту. Такие симптомы обычно быстро проходят. Если спинномозговая пункция была проведена с нарушениями, то может возникнуть радикулит, миелит или .

Проведение пункции

Такая процедура, как пункция спинномозговой жидкости не требует специальной подготовки и выполняется в течение нескольких минут. Чтобы избежать различных осложнений после ее проведения, пациенту рекомендуют соблюдать постельный режим в течение первых суток.

Спинальная пункция должна проводиться в лабораторных условиях. Специального оборудования для проведения люмбальной пункции не нужно, однако все должно быть стерильным.

Техника проведения люмбальной пункции:

• Место прокола обрабатывается антисептиком, спиртом и раствором йода.
• Вокруг места, где будет производиться прокол, накладываются стерильные салфетки.
• Пациент ложиться на бок с согнутыми в коленях ногами. Голова прижимается к груди. Реже спинномозговая пункция проводится в положении сидя с согнутой спиной. При проведении люмбальной пункции у детей, удерживать малыша в правильном положении должен помощник.
• Определяется место введения иглы (у новорожденных и маленьких детей – между 4 и 5 поясничными позвонками, у взрослых – между 2 и 3).

Алгоритм проведения люмбальной пункции

• В это место вводится анестезирующее вещество («Лидокаин», «Новокаин»).
• Через несколько минут вводится игла. Если все сделано правильно, то исходя из отзывов пациентов, в момент введения ощущается проваливание иглы в мозговую оболочку.
• Извлекается стилет из иглы, после чего начинается движение спинномозговой жидкости.
• Давление жидкости измеряется при помощи манометра.
• Игла извлекается, а на место ее введения накладывается стерильная повязка.

Исследование спинномозговой жидкости

Обычно, собранная при люмбальной пункции спинномозговая жидкость подлежит общему, микробиологическому и биохимическому исследованию.

Проводя общий анализ, проводится оценка плотности ликвора, его цвет, уровень кислотности, определяется количество клеток в 1 мкл и наличие в нем белка. Если необходимо, то лаборант проверит наличие в жидкости клеток эпидермиса, арахноэндотелия или опухолевых составляющих.

Нормальной считается плотность жидкости 1,005-1,008. Если она повышена, это может говорить о наличии воспалительного процесса. В случае снижения плотности, можно говорить об избытке жидкости.

Нормальным результатом уровня кислотности считается 7,35-7,8. Его повышение указывает на паралич, эпилепсию или нейросифилис. Понижение свидетельствует о развитии энцефалита или менингита.

В нормальном состоянии ликвор должен быть прозрачным. Темный оттенок указывает на развитие желтухи или распространении метастазов меланомы. Если он имеет желтоватый оттенок, это указывает на кровоизлияние в паутинное пространство, высокое значение белка или билирубина.

Нормой белка считается показатель не выше 0,45 г/л. Его уровень может существенно увеличиваться при гидроцефалии, новообразованиях или воспалительных процессах и других патологиях центральной нервной системы.

Во время биохимического исследования, лаборант определит уровень некоторых веществ:

1. Глюкозы (норма 2,2-3,9 ммоль/л). Во время развития энцефалита или менингита ее уровень снижается. А при инсульте – увеличивается.
2. Лактат (норма 1,1-2,4 ммоль/л). Повышение этого вещества указывает на наличие бактериального менингита, ишемии, гидроцефалии или абсцесса мозга. Уровень лактата снижается в результате менингита, вызванного вирусами.
3. Хлориды (норма 118-132 моль/л). При эхинококкозе, или новообразовании в нем, концентрация хлоридов увеличивается, а при бруцеллезе или нейросифилисе – снижается.

Во время проведения микробиологического анализа, ликвор окрашивают в зависимости от предполагаемого вида возбудителя и проводят посев на питательную среду. Так медик может выявить конкретного возбудителя и определить его чувствительность к действию лекарственных препаратов.

Иногда после проведения любмальной пункции, в ликворе можно обнаружить кровь. Выделяют 2 основные причины ее наличия: механическое повреждение сосуда в момент проведения процедуры или кровоизлияние в паутинную оболочку. Чтобы определить точную причину, собранную жидкость делят на 3 пробирки. В случае, когда жидкость окажется везде равномерно окрашенной, то можно говорить о произошедшем кровоизлиянии. Если в разных пробирках ликвор будет иметь разную степень окрашивания, то, скорее всего, был поврежден сосуд во время взятия любмальной пункции.

Цвет спиномозговой жидкости в норме и при некоторых патологических состояниях. А — норма; Б — помутнение ликвора от примеси большого количества форменных элементов (менингит); В, Г — примесь крови в ликворе (субарахноидальное кровоизлияние, травма); Д — попадание крови в ликвор при проведении пункции (« путевая кровь») — после центрифугирования становится прозрачным, на дне пробирки оседают форменные элементы; Е, И — ксантохромия ликвора в результате гемолиза эритроцитов; Ж — зеленоватая окраска ликвора при гнойных менингитах; З — образование пленки фибрина при большом содержании фибриногена

На результат проведенной люмбальной пункции могут повлиять такие факторы:

• Неправильные действия медиков или неспокойное положение пациента.
• Наличие обезвоживания организма.
• Кровотечение, которое происходит в цереброспинальную полость.
• Ожирение.
• Тяжелые формы артрита.
• Перенесенные ранее хирургические вмешательства на позвоночной области.

Стоимость проведения люмбальной пункции может отличаться в зависимости от выбранного медицинского учреждения, сложности и характера проведения исследований ликвора. Средняя цена может варьироваться от 1500 до 5500 рублей.

Люмбальная пункция является очень информативной диагностической процедурой, которая также может использоваться в лечебных целях. Так же как и других методов исследования, у нее есть свои показания и противопоказания. В случае нарушения техники проведения процедуры, у пациента могут возникнуть осложнения и другие негативные реакции, поэтому выполнять ее должен только квалифицированный медик.

Принимать решение о целесообразности выполнения спинномозговой пункции может только лечащий врач, который оценит все возможные риски. В большинстве случаев, процедура переносится хорошо, однако иногда у пациента могут возникнуть осложнения. При появлении любых неприятных симптомов после проведения пункции, пациенту важно обратиться к врачу.

Спинномозговой пункцией называют введение специальной иглы в подпаутинное пространство спинного мозга с целью взятия спинномозговой жидкости на исследование или с лечебной целью. У этой манипуляции много синонимов: люмбальная пункция, поясничный прокол, поясничная пункция, пункция субарахноидального пространства спинного мозга. В нашей статье поговорим о показаниях и противопоказаниях к данной процедуре, о технике ее проведения и возможных осложнениях.

Показания к проведению люмбальной пункции

Как было сказано выше, поясничный прокол может быть выполнен с диагностической или же лечебной целью.

В качестве диагностической манипуляции пункцию проводят, если необходимо исследовать состав спинномозговой жидкости, определить наличие в нем инфекции, измерить ликворное давление и проходимость подпаутинного пространства спинного мозга.

Если необходимо убрать из спинномозгового канала избыток ликвора, ввести в него антибактериальные препараты или средства химиотерапии, также проводят люмбальную пункцию, но уже в качестве метода лечения.

Показания к данной манипуляции делят на абсолютные (то есть, при этих состояниях проведение пункции обязательно) и относительные (проводить пункцию или не проводить, по своему усмотрению решает врач).

Абсолютные показания к спинномозговой пункции:

• инфекционные заболевания центральной нервной системы ( , и другие);
• злокачественные новообразования в области оболочек и структур мозга;
• диагностика ликвореи (истечения спинномозговой жидкости) путем введения в спинномозговой канал рентгеноконтрастных веществ или красителей;
• кровоизлияние под паутинную оболочку мозга.

Относительные показания:

• и другие демилиенизирующие заболевания;
• полиневропатии воспалительной природы;
• септическая эмболия сосудов;
• лихорадка неизвестной природы у детей раннего возраста (до 2-х лет);
• системная красная волчанка и некоторые другие системные заболевания соединительной ткани.

Противопоказания к проведению люмбальной пункции

В ряде случаев проведение этой лечебно-диагностической манипуляции может привести больному больше вреда, чем пользы, и даже может быть опасно для жизни больного – это и есть противопоказания. Основные из них перечислены ниже:

• выраженный отек мозга;
• резко повышенное внутричерепное давление;
• наличие в головном мозге объемного образования;

Эти 4 синдрома при проведении спинномозговой пункции могут привести к осевому вклинению – угрожающему жизни состоянию, когда часть мозга опускается в большое затылочное отверстие – нарушается функционирование жизненно важных центров, расположенных в нем, и больной может погибнуть. Вероятность вклинения повышается при использовании толстой иглы и выведении из спинномозгового канала большого количества ликвора.

Если проведение пункции является необходимостью, выводить следует минимально возможное количество спинномозговой жидкости, а в случае появления признаков вклинения, срочно ввести через пункционную иглу нужное количество жидкости извне.

Другими противопоказаниями являются:

• гнойничковые высыпания в области поясницы;
• заболевания свертывающей системы крови;
• прием препаратов, разжижающих кровь (антиагрегантов, антикоагулянтов);
• кровоизлияние из разорвавшейся аневризмы сосуда головного или спинного мозга;
• блокада подпаутинного пространства спинного мозга;
• беременность.

Эти 5 противопоказаний являются относительными – в ситуациях, когда проведение поясничной пункции жизненно необходимо, ее проводят и при них, просто учитывают риск развития тех или иных осложнений.

Техника проведения пункции

Во время проведения данной манипуляции больной, как правило, находится в положении лежа на боку с наклоненной к груди головой и прижатыми к животу, согнутыми в коленях ногами. Именно в такой позе место прокола становится максимально доступным врачу. Иногда больной находится в положении не лежа, а сидя на стуле, при этом он наклоняется вперед и кладет руки на стол, а голову на руки. Однако это положение в последнее время используют все реже и реже.

Люмбальная пункция - это специальная диагностическая или лечебная процедура, в процессе которой врач берет для исследования спинномозговую жидкость. Благодаря этому можно судить о проблемах, происходящих в головном и спинном мозге, точно определять причины того или иного заболевания. В данной статье подробно разберем, что такое люмбальная пункция, показания и противопоказания к ее осуществлению, а также методику проведения.

Техника проведения

Итак, как же осуществляется поясничный прокол, или, по-другому, люмбальная пункция? Техника проведения заключается в следующем: пациент лежит на боку или сидит, сильно наклонившись вперед. Участок спины дезинфицируют и местно обезболивают, после чего в пространство между 3-м и 4-м или между 2-м и 3-м поясничными позвонками вводится длинная игла для сбора небольшого количества цереброспинальной жидкости (примерно 5-10 мл).

Вся процедура занимает не более 15 минут. Далее собранный материал исследуется на содержание в нем глюкозы, белков, других клеток и веществ. Возможно проведение посева с целью выявления инфекции.

После люмбальной пункции некоторое время следует оставаться в лежачем положении. Пациенту предлагается пить много жидкости. Спустя час можно вставать и заниматься своими делами. Однако в ближайшие 2-3 дня рекомендуется больше отдыхать, не перегружать организм.

Цель процедуры

Проведение люмбальной пункции может преследовать две цели: лечебную или диагностическую.

В лечебных целях процедуру выполняют для выведения наружу ликвора и нормализации его циркуляции; для контроля состояний, связанных с гидроцефалией; для санации ликвора при менингите. Кроме того, при помощи люмбальной пункции возможно введение лекарственных препаратов, например, антисептиков, антибиотиков и других.

В целях диагностики прокол делают для исследования спинномозговой жидкости. После сбора ликвора проводят его анализ, то есть определяют цвет, прозрачность, состав, изучают биохимические свойства, осуществляют микробиологические тесты и посев. Во время самой процедуры измеряют ликворное давление, проходимость спинного мозга, делают компрессионные тесты.

Помимо вышеперечисленного, люмбальная пункция позволяет вводить в оболочку спинного мозга обезболивающие средства при эпидуральной анестезии, а также рентгеноконтрастные вещества при некоторых особых рентгенологических исследованиях для определения межпозвоночной грыжи.

Как подготовиться к процедуре?

Подготовка к люмбальной пункции заключается в обязательном опорожнении мочевого пузыря. Кроме того, следует заранее сообщить врачу, если вы: постоянно принимаете какие-либо препараты; имеете аллергию на лекарственные средства; беременны или кормите грудью; страдаете нарушением свертываемости крови или пьете таблетки, разжижающие кровь ("Аспирин", "Гепарин" и т. д.).

Показания к проведению прокола

Для проведения данной процедуре существуют абсолютные и относительные показания. К первым относится подозрение на инфекцию в центральной нервной системе. Это может быть менингит, вентрикулит, энцефалит.

Также показанием является поражение оболочек спинного и головного мозга вследствие онкологического заболевания; гидроцефалия; диагностика и выявление ликворных фистул; изучение субарахноидального кровоизлияния в том случае, если нет возможности провести компьютерную томографию.

Относительные показания к исследованию: лихорадка неясного происхождения у детей до 2 лет; эмболия сосудов; воспалительные невропатические синдромы; красная волчанка; димиелинизирующие процессы.

Противопоказания

Если у пациента есть объемные образования или признаки отека головного мозга, гидроцефалии, внутричерепной гипертензии, то есть некоторый риск осевого вклинения при проведении процедуры, причем опасность увеличивается при введении толстой иглы или взятии большого количества спинномозговой жидкости. При таких состояниях пункцию делают в крайних случаях, когда нет возможности заменить ее другим исследованием. Количество выводимого ликвора должно быть минимальным.

Менее значительными противопоказаниями считаются инфекционные процессы в области крестца и поясницы, нарушение свертывания крови, прием антикоагулянтов. С осторожностью поясничной прокол осуществляют при подозрении на разорвавшуюся аневризму сосудов мозга и кровоизлияние, а также при блокаде субарахноидального пространства в спинном мозге.

Побочные эффекты

Самым частым последствием проведения люмбальной пункции являются головные боли. Им подвержены до 50% пациентов. В большинстве случаев боль возникает через 2-3 дня после процедуры, широко варьируется по степени тяжести, усиливается, когда человек сидит или стоит, но при этом уменьшается в положении лежа. Кроме того, головные боли могут сопровождаться тошнотой, звоном в ушах, ухудшением зрения и головокружением.

Как правило, особого лечения не требуется. Боль является терпимой, нейтрализуется приемом обычных обезболивающих препаратов и проходит сама собой через несколько дней. Важный момент заключается в том, что для ее устранения не следует принимать "Аспирин", поскольку он представляет собой антикоагулянт, разжижающий кровь, что нежелательно после пункции.

Срочного обращения к врачу требуют следующие состояния: появление сильной лихорадки и озноба, ощущение стянутости в районе шеи. Все это может быть признаком инфицирования и воспаления оболочек спинного мозга.

Возможные осложнения

Люмбальная пункция, как и остальные инвазивные вмешательства в организм, может нести риск инфицирования. Однако он очень мал и составляет примерно 0, 0001%. Если у пациента присутствуют воспалительные заболевания кожи в предполагаемом месте прокола, пункцию не проводят, так как это значительно повышает риск занесения инфекции.

Кровотечение возможно в случае, когда кровь скапливается в эпидуральном пространстве. Возникает так называемая эпидуральная гематома.

Крайне редко возникает сдавление или смещение ствола головного мозга. Это может произойти при повышенном или имеющейся опухоли в мозге. Во избежание подобного осложнения перед проколом пациенту делают компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Особенности проведения у детей

Люмбальная пункция у детей применяется при неопластических заболеваниях, а также для подтверждения менингита, энцефалита, кровоизлияний и диагностике дегенеративных и сосудистых изменений.

У новорожденных люмбальная пункция возможна в вертикальном положении, поскольку в положении лежа у малышей часто снижается вентиляция и нарушается перфузия, что может привести к остановке дыхания.

Поясничный прокол врач, как правило, осуществляет с ассистентом, который успокаивает и отвлекает ребенка, а также держит в неподвижном состоянии в момент входа иглы.

Повторными пункциями лечат после геморрагии или менингита у детей до 2-летнего возраста.

Что влияет на результаты?

Во время проведения процедуры очень важно находиться в неподвижном положении, так как в противном случае тяжело получить правильный результат.

Кроме того, правильное осуществление прокола затрудняется, если пациент страдает ожирением, обезвоживанием организма, артритом.

Итак, в статье было рассмотрено такое лечебно-диагностическое мероприятие, как люмбальная пункция, показания и противопоказания к ее осуществлению. В настоящее время данная процедура является очень информативным методом изучения процессов, происходящих не только в спинном мозге, но и в других системах организма. При соблюдении всех правил проведения и грамотном подходе врача риски осложнений после прокола сведены к минимуму.

Пункция спинномозговой жидкости была описана Квинке около 100 лет тому назад. Анализ ликвора, который получают по результатам исследований, позволяет правильно выявить заболевания, установить точный диагноз и назначить эффективное лечение.

Этот метод предоставляет незаменимую информацию в диагностике нарушений нервной системы, наличия инфекций и множества системных заболеваний.

Люмбальная пункция представляет процедуру, при которой извлекается спинномозговая жидкость с помощью специальной иглы.

Жидкость (ликвор) используется для исследования на предмет содержания глюкозы, определенных клеток, белков и других компонентов.

Часто ее исследуют для выявления возможных инфекций.

Пункция спинномозговая является частью большинства диагностических исследований болезней позвоночника.

Показания

При менингите

Менингит – это воспалительные процессы в головных (часто спинных) мозговых оболочках. По характеру этиологии, менингиты могут иметь вирусную, грибковую, бактериальную форму.

Менингиальному синдрому часто предшествуют инфекционные болезни, а чтобы точно установить характер и причины менингитов, пациенту назначается люмбальная пункция.

При этой процедуре исследуется ликвор головного мозга.

По результатам обследования определяется внутричерепное давление, объем клеток нейтрофилов, наличие бактерий (гемофильных палочек, менингококка, пневмококка).

Люмбальная пункция показана при малейших подозрениях на гнойный менингит.

При инсульте

Инсульт представляет собой острые нарушения кровообращения головного мозга.

Люмбальную пункцию назначают, чтобы дифференцировать инсульт и выявить характер его возникновения.

Для этого ликвор помещается в 3 разные пробирки и сравнивается кровяная примесь в каждой из пробирок.

При рассеянном склерозе

Рассеянный склероз – болезнь нервной системы, которая поражает головной, а также спинной мозг. Основной причиной недуга считаются нарушения в работе иммунной системы.

Заболевание возникает при разрушении миелинового вещества, которым покрыты нервные волокна, и образовании склероза (вид соединительной ткани).

Рис.: рассеянный склероз

Рассеянный склероз тяжело поддается диагностике. А потому, для проведения точного исследования, пациенту назначается исследование при помощи люмбальной пункции.

При ее проведении исследуется ликвор на предмет наличия антител (повышенный иммуноглобулиновый индекс).

При положительном тестовом результате врачи говорят о присутствии иммунного ответа анормального характера, то есть рассеянного склероза.

При туберкулезе

При подозрении на туберкулез обязательна.

Она проводится с целью исследования ликвора и определения в нем объема сахара, нейтрофилов, лимфоцитов.

В случае изменения количества содержания этих веществ в спинномозговой жидкости, больному ставится диагноз «туберкулез» и устанавливается степень заболевания.

При сифилисе

Показана для врожденной и третичной формы сифилиса, в случае подозрения на сифилитическое поражение нервной системы (центральной).

Цель проведения процедуры – выявить симптомы заболевания, а также саму болезнь (сифилис) при ее безсимптомных проявлениях.

При гидроцефалии

Гидроцефалия – это избыточное содержание ликворовой жидкости в желудочковой системе мозга или в субарахноидальной области.

Повышенное давление, создаваемое ликвором на ткань мозга головного, может спровоцировать нарушения центральной нервной системы.

По результатам люмбальной пункции производится диагностика давления ликвора в тканях мозга.

При его выведении в объеме 50-60 мл состояние пациентов в 90% случаев улучшается на некоторое время.

При кровоизлиянии субарахноидального характера

Субарахноидальное кровоизлияние представляет собой внезапное кровотечение в субарахноидальную область.

Рис.: кровоизлияние в головной мозг

Оно сопровождается внезапными головными болями, периодическими нарушениями сознания.

Наиболее надежным, точным и доступным методом диагностики субарахноидального кровоизлияния считается люмбальная пункция. Ее цель — исследовать ликвор на предмет интенсивности насыщения кровью.

При положительных результатах теста пациенту определяется диагноз «субарахноидальное кровоизлияние».

При гриппе

Назначается при гриппе с целью установления факторов и признаков простудного заболевания и выявления возможных инфекций.

На фоне гриппа часто возникают слабо выраженные менингиальные синдромы, поэтому в данном случае люмбальная пункция считается наиболее эффективным диагностическим исследованием.

При других заболеваниях

Люмбальная пункция назначается:

• при подозрении на разные формы нейроинфекции;
• при наличии онкологических нарушений в мозге;
• с целью диагностики гемобластозов на предмет появления кровяных бластных клеток, повышения уровня белка;
• для диагностического исследования нормотензивной гидроцефалии;
• с целью исследований нарушений ликвородинамики.

При беременности

Эта процедура читается опасной для будущей мамы и для плода:

• она может спровоцировать преждевременные роды или выкидыш:
• по завершению пункции у беременной женщины могут развиться реакции, приводящие к нарушениям работы сердца, а в некоторых случаях — к гипоксии мозга.

У новорожденных и детей

Детям назначается при:

• подозрениях на менингит, чтобы определить, какая инфекция (вирусная, бактериальная) вызвала заболевание;
• необходимости определения объема белка и красных кровяных телец - недостаточное содержание может вызывать инфекционные заболевание различной сложности.

Рис.: место проведения люмбальной пункции у детей

Противопоказания для проведения процедуры

Осуществление люмбальной пункции противопоказано при:

• внутричерепной гематоме;
• посттравматическом абсцессе головного мозга;
• ущемлении ствола мозга;
• травматическом шоке;
• обильной кровопотере;
• отеке головного мозга;
• внутричерепной гипертензии;
• объемном образовании головного мозга;
• имеющихся инфекционных (гнойных) процессах в области поясницы;
• наличии обширного повреждения мягких спинных тканей;
• пролежнях пояснично-крестцовой зоны;
• осевой дислокации головного мозга;
• окклюзионной форме гидроцефалии
• диатезе геморрагической формы;
• патологии спинного (мозгового) каналов, сопровождающиеся нарушением ликвороциркуляции;
• подкожных инфекциях и их наличие в эпидуральном пространстве;
• травмах головного мозга.

Возможные осложнения (последствия)

Осложнения по результатам люмбальной пункции появляются при неверном проведении процедуры.

Нарушения диагностической техники могут стать причиной зарождения многих нежелательных последствий:

• Постпункционный синдром. Эта патология возникает при переносе клеток эпителия в оболочки спинного мозга, что приводит к расширениям и смещениям внутричерепных сосудов.
• Геморрагические осложнения. К ним относятся внутричерепная гематома (хроническая или острая форма), внутримозговая гематома, ее спинальная субарахноидальная форма. Неправильное проведение процедуры может навредить сосудам и спровоцировать кровотечение.
• Тератогенный фактор. К нему относятся эпидермоидные опухоли, образующиеся в каналах позвоночника, которые могут появляться в результате смещения кожных элементов в область позвоночного канала. Опухоли сопровождаются ноющими болями в нижней части ног, поясничной области; болевые приступы могут прогрессировать с годами. Причина – неверно вставленный стилет либо его отсутствие в самой игле.
• Непосредственная травма. Неправильное проведение процедуры может спровоцировать у пациента различные повреждения корешков (нервных), инфекционные осложнения, разные формы менингита, повреждение межпозвонковых дисков.
• Осложнения ликвородинамические. Если развивается опухоль позвонкового канала, то измененин давления ликвора во время процедуры может спровоцировать острый болевой синдром или увеличение неврологического дефицита.
• Изменение ликворного состава. Если в субарахноидальную область вводятся инородные тела (воздух, различные анестетики, химиопрепараты и другие вещества), они могут спровоцировать слабую или повышенную менингиальную реакцию.
• Другие осложнения. Среди незначительных и быстро исчезающих осложнений – тошнота, рвотные приступы, головокружение. Неправильное осуществление люмбальной пункции вызывает миелит, радикулит, арахноид.

Алгоритм проведения

Люмбальная пункция осуществляется квалифицированным врачом с присутствием медицинской сестры.

Медсестра:

• подготавливает набор для спинномозговой пункции (он состоит из стерильной ваты, йодного раствора 3-процентного, 0.5—процентного раствора новокаина, специальной иглы, спирта, перчаток стерильных, пробирок);
• осуществляет подготовку пациента к процедуре;
• оказывает помощь врачу в процессе проведении манипуляций;
• осуществляет необходимый уход за пациентом по окончании процедуры.

Фото: иглы для проведения пункции ликвора

Чтобы правильно осуществить люмбальную пункцию, необходимо:

• больного разметить в определенное сидячее положение;
• определить место пункции, а близлежащую область обработать с помощью спиртового раствора;
• провести кожную анестезию;
• провести спинномозговую пункцию;
• снять мандрен, поставив его в стерильную пробирку;
• собрать установленное количество ликвора для исследования;
• в иглу необходимо вставить мандрен, а после иглу аккуратно извлечь;
• обработать участок прокола;
• наложить повязку.

Подготовка пациента

Перед началом осуществления люмбальной пункции, пациент должен уведомить лечащего врача:

• об употреблении каких-либо лекарственных препаратов;
• наличии аллергических реакций;
• наличии (отсутствии) беременности;
• о возможных нарушениях в свертываемости крови.

Подготовка пациента производится с соблюдением определенных условий:

• Перед началом процедуры у пациента мочевой пузырь должен быть полностью опорожнен.
• Когда люмбальная пункция — это часть рентгенологического обследования, пациенту необходимо очистить кишечник для исключения наслоение газов (кишечного содержимого) при изображении позвоночника.
• Транспортировка пациента в палатное помещение производится на каталке в его горизонтальном положении (на животе).
• В палате пациента размещают в сидячее состояние и нагибают вперед либо размещают в положение «на боку», при котором колени согнуты к животу. Далее производится кожная анестезия и осуществляется сама операция.

Техника

Как правило, спинномозговая пункция осуществляется в стационарных условиях следующим образом:

• Определяется зона пункции. Она находится между, 3-4 или 4-5 позвонками поясницы.
• Близлежащая область обрабатывается 3-ех процентным йодом и 70-ти процентным этиловым спиртом (от центра — к периферии).
• Вводится обезболивающий раствор (достаточно 5-6 мл). В качестве анестезии чаще применяется новокаин.
• Между отростками осистыми, придерживаясь средней линии, вводится игла «Бира» с небольшим уклоном.
• Игла должна попасть в подпаутинную область (ощущается провал иглы на глубине 5-6 см).
• Когда извлекается мандер, ликвор должен истекать. Это подтверждает правильность осуществления процедуры. Для точного анализа необходимо собрать около 120 мл ликвора.
• Собрав ликвор, необходимо измерить давление у пациента.
• Место вкола обрабатывается антисептическим раствором.
• Накладывается стерильная повязка.

Продолжительность процедуры составляет около получаса.

Какие ощущения возникают у пациента при поясничном проколе?

При правильном осуществлении процедуры пациент не должен ощущать дискомфорта, неприятных ощущений и боли.

Иногда больной может чувствовать:

• проходимость иглы, которое не сопровождается болезненными симптомами;
• небольшой укол при введении раствора анестетика;
• эффект легкого токового удара, еслиигла для спинномозговой пункции коснется участка спинномозгового нерва.
• боли в голове (в период осуществления люмбальной пункции их ощущают около 15% пациентов).

Уход за больным после проведения манипуляции

По завершению спинномозговой пункции пациентам:

• прописывается постельный режим на протяжение течение суток (иногда постельный режим прописывается до 3-ех дней - если в субарахноидальную область вводятся определенные лекарственные препараты).
• необходимо принять горизонтальное положение и лежать на животе;
• требуется создать условия покоя, предоставить обильное питье (не холодное);
• ввести внутривенно плазмозаменители (при необходимости).

Иногда после окончания процедуры больной испытывает:

• лихорадку, озноб или чувства стянутости в шейной области;
• онемения и выделения из места пункции.

В таких случаях требуется срочная консультация доктора.

Результаты

Цель осуществления люмбальной пункции – получение спинномозговой жидкости и ее последующего исследования.

По результатам спинномозговой пункции исследуется ликвор, который может быть представлен в одном из четырех вариантов:

• Кровяной : свидетельствует о наличии процессов геморрагического характера (начальная стадия субарахноидального кровоизлияния).
• Желтоватый цвет : обусловлен давностью процессов геморрагического характера (гематомы хронические, карциноматоз мозговых оболочек, блокада ликворной циркуляции в субарахноидальной области).
• Серовато–зеленый цвет : часто свидетельствует о наличии опухолей головного мозга;
• Прозрачный ликвор - это норма.

Норма и патология

Спинномозговая жидкость подвергается полному исследованию:

• измеряется давление ликвора;
• производится оценка жидкости макроскопическим способом;
• определяется объем белка, сахара;
• исследуются клеточные морфологии.

Норма:

• Цвет спинномозговой жидкости: прозрачный
• Содержание белка: 150 – 450 мг/л
• Объем глюкозы: от 60% в крови
• Атипичные клетки: нет
• Лейкоциты: до 5 мм3
• Нейтрофилы: нет
• Эритроциты: нет
• Норма ликворного давления – 150-200 вод. ст. либо 1.5 – 1.9 кПа.

Отклонение от нормы может свидетельствовать о наличии ликворной гипертензии.

Если давление превышает норму (более 1.9 кПа), это является показанием к проведению противоотечной терапии. Если ликворное давление имеет низкие результаты (менее 1.5 кПа), это свидетельствует о наличии патологий головного мозга (резкий отек, блокада ликворных путей в позвоночных каналах).

Кроме того:

• При различных патологиях в крови выявляются эритроциты, нейтрофилы и гной.
• Наличие атипичных клеток может свидетельствовать об опухоли мозга.
• Низкое значение глюкозы является показателей бактериального менингита.

Фото: злокачественные клетки в ликворе

Что может повлиять на результат?

На результат люмбальной пункции, к сожалению, может повлиять:

• неспокойное положение пациента во время проведения процедуры;
• ожирение;
• обезвоживание;
• артрит в тяжелой форме;
• перенесенные операции на позвоночнике;
• кровотечения в цереброспинальную жидкость;
• при правильной пункции невозможно собрать цереброспинальную жидкость.

Люмбальная пункция может стать неоценимой заслугой в диагностике опасных для организма заболеваний и инфекций.

При правильном осуществлении манипуляций процедура абсолютна безопасна.

Видео: цели и особенности проведения