Из опыта работы по оживлению чувства языка в отношении его грамматических норм при моторной афазии грубой степени выраженности. Коррекционно-педагогическая работа при афферентной моторной афазии Составление конспектов занятий при различных формах афазии

Восстановление понимания речи

При всех формах афазии понимание речи в той или иной степени постепенно восстанавливается не только под влиянием логопедических занятий, но и в результате ежедневного общения больного с окружающими, восприятия на слух радио- и телепередач. Однако не грубые, но досадные для больного нарушения понимания речи могут отмечаться еще длительное время. В этом случае что делать для улучшения понимания речи?

У неговорящих больных необходимо продолжать тренировать слуховое внимание как к отдельным словам, так и к различным звеньям предложений. В неторопливом темпе больного просят показать окружающие его предметы или картинки, изображающие их, сначала по одному предмету, затем по два сразу и по три. Например: «Покажи вилку, тарелку, хлеб», «чашку, сковородку и нож».
Задание можно усложнить: «Покажи то, чем режут, то, из чего пьют». Нередко больные лучше понимают название предметов и хуже понимают названия действий и предлогов. Поэтому им дают задания с выполнением действий: «Застегни... расстегни... положи на... положи перед стаканом, в стакан, за стакан, около стакана». Если больной выполнил задание неточно, ему показывают требуемое действие с предметом.

Больные с сенсорной афазией обычно долго не различают на слух близкие по звучанию слова. Поэтому для них схематично рисуют в тетради дом, том (книгу, на которой обозначено - т. I), бочку, почку, дочку, точку, дачку, тачку, траву, дрова и тому подобное, и к этим картинкам делают подписи. Больного просят показать тот или иной рисунок или подпись к нему, а для самостоятельной работы предлагают выписать в тетради из любого текста (например, из текста газетной статьи) слова, начинающиеся на б, п, д, т, с, з, г, к. В результате, как правило, представление больного о звуках речи постепенно улучшается.

Даже с относительно легкой степенью нарушения речи больные с сенсорной афазией также испытывают некоторые трудности в ее понимании, особенно если одновременно говорят с ними два-три человека. Родным и близким необходимо это учитывать при общении с больным.

При моторных формах афазии восстановлению понимания речи содействуют занятия устной речью: чем лучше больной произносит слова, чем легче строит предложение, тем лучше он и понимает.

У некоторых больных с моторной афазией грубо нарушено произношение даже самых простых звуков. Таким больным следует подсказывать артикуляцию отдельных звуков: «а», «о», «у», «м», «п». Прежде чем предложить больному повторять звуки за обучающим, надо в спокойной обстановке помочь ему научиться открывать и закрывать рот, оскаливать зубы, высовывать язык, надувать щеки, поднимать язык к верхним зубам.

Когда больной сможет выполнять эти действия, предлагают произнести звук «а», широко раскрыв рот, звук «у» - стянув губы в дудочку; сомкнув губы, произнести звук «м». По мере овладения произношением отдельных звуков приступают к разучиванию простых звукосочетаний и слов: ау, уа, мама, му, ум, ам. Очень важно научить больного следить за артикуляцией обучающего. Сначала больной с трудом будет находить характерные для каждого звука движения языка и губ. Для облегчения можно нарисовать ему внешнюю схему этих артикуляций: «а» - большой кружок, «у» - маленький кружок, «м» - сомкнутые губы.

Обычно, чтобы научить больного с нарушением артикуляции произносить простейшие звуки, приходится затрачивать много сил и терпения. Губы его не будут сразу подчиняться, находить нужную позицию. Освоив относительно простые звуки: «а», «у», «о», «м», приступают к упражнениям, необходимым для произнесения несколько более сложных в отношении артикуляции звуков: «в» (закусить слегка нижнюю губу), «г» (упираться языком в передние зубы так, чтобы был виден кончик языка). Из этих звуков и составляются первые простейшие слова: «тут», «там», «Тата», «Вова», «Тома», «вот». Все освоенные звуки записываются в тетрадь. Больного надо научить находить букву, соответствующую звуку, и уметь ее вслух прочесть.

Затем обучают произношению звуков «с», «п», «и», «к», «я» и других, из которых строятся несложные фразы: «я сам...», «я тут...», «я ем суп...», «я хочу пить» и т. д. Больные с нарушением артикуляции могут еще в течение долгого времени неправильно произносить некоторые звуки, а наиболее сложные из них (в артикуляционном отношении - «л», «р») опускать. Например, в слове «хо-ошо» (хорошо), «пивет» (привет). Ни больного, ни занимающегося с ним это не должно смущать. Не рекомендуется задерживать освоение активного словаря из-за того, что некоторые звуки произносятся неверно.

Важно, чтобы больной начал пользоваться словами еще до того, как его произношение станет полностью правильным и свободным.
По мере освоения произношения целых слов и коротких фраз, больной учится их складывать из фишек разрезной азбуки, читать и писать под диктовку.
Складывание букв из фишек разрезной азбуки помогает восстановлению письменной речи. Вначале складывают короткие, часто употребляемые в речи слова, например: «дом», «суп», «чай», «каша», «рука», «очки», «часы», «окно», имена близких людей (Маша, Коля и т. д.). Больной должен видеть образец составленного из букв слова, затем складывать его по памяти. Постепенно у него появляется возможность составлять все более сложные слова.

Важным этапом в работе по восстановлению речи является совместный с больным анализ слов, отличающихся близким составом звуков. Например, дом-дым, бак-бок, бык-бук, пить- петь, мак-рак-бак-лак, дом-ком- том-сом, рот-кот-бот-пот, мука- рука, Даша-Маша-каша-Саша, нож-ночь-нос-ноль, ком-кот-кок-кон-кол-код, пишет-пашет- пышет, наша-Наташа, бук-буква- букварь, лак-кулак, сорт-торс- рост-трос, лист-лифт.

Каждое из перечисленных слов произносится обучающим (в роли этой может выступать родственник или знакомый больного), а затем повторяется больным, который одновременно должен найти на картинках изображения того, что называет.

С целью восстановления представлений о звуковом составе слов рекомендуется давать задания на восстановление пропущенных букв: ян-арь, ср-да, пят-ица, в-скресенье, м-рт, Ки-в, Кр-м, Ку-ск, Таш-ент, Мурм-нск, Bo-га, Ен-сей и т. д.
С теми больными, у которых произношение отдельных слов с называнием предметов и действий восстановилось (либо не было нарушено), проводится работа над составлением фраз. Для этого больному предлагают сюжетные картинки, иллюстрации к журналам, газетам для вольного пересказа.

При этом часто неверно употребляются окончания существительных и глаголов, пропускаются или заменяются предлоги. Помогают в этих случаях вопросы, которые следует задать больным, чтобы облегчить не только выбор нужных слов, но и нахождение правильных окончаний. Например: «Кто пишет письмо? - Сын. Что сын делает? - Сын пишет. Что сын пишет? - Письмо. Кому он пишет? - Отцу. О чем он пишет письмо? - О своих делах».

Кроме того, восстановлению помогает нарисованная в тетради схема предложения, хорошо известная со школьных лет: подлежащее + сказуемое + дополнение (с вопросами к каждому слову). Для самостоятельной работы больному можно задавать по 5-7 упражнений на заполнение в предложении пропущенных букв, слов (предлогов, глаголов, существительных), их окончаний. Например: «Дети идут... школу. Машина стоит около... Птица... из клетки. Дети возвращаются из лес...»

Вот несколько типовых упражнений для восстановления устной речи при моторной афазии, подобные которым можно составить по школьным учебникам.

1. Вставьте пропущенные глаголы: Рассказ «Сын». Моему сыну 10 лет.
Он... в четвертом классе. После работы я всегда... с сыном. Спрашиваю его, что он сегодня... в школе, какие отметки..., на каких уроках его... к доске».
«На прогулке». В субботу мы всей семьей... за город. Дочь... с собой фотоаппарат, сын... удочки. Мы... небольшой костер, ...уху, ... песни, ... грибы».
В конце текста пропущенные слова приводятся для справок.

2. Вставьте пропущенные предлоги: «Недалеко... деревни было большое,
глубокое озеро. Один раз два мальчика, Коля и Юра, пошли... озеро, ... берега они увидели плот».
«У нас... даче всегда весело. Дети бегают... дорожкам сада, строят... песка крепости, носят... ведерках воду и поливают... лейки цветы».

3. Допишите предложения: «Мы рады, что... Я доволен, что... Я рад, что...»

4. Составьте предложения по опорным словам: молния - башня; пруд -
ласточка; дерево - иней; пароход - пристань; птица - небо.

5. Напишите предложения со словами: проснулся, поют, готовит, гуляем, собирает, шумит, светит.

6. Подберите глаголы к словам: «часы», «поезд», «птица», «собака», «лампа», «зубы», «чемодан», «машина».

7. Составьте предложения со словами: «можно...», «нельзя...», «хорошо...», «опасно...», «вчера...», «завтра...», «быстро...», «красиво...», «редко...», «весело...», «обидно...»

8. Объясните словосочетания: развесить белье, развесить уши; смотреть кино, смотреть сквозь пальцы; повесить пальто, повесить нос; расшатать гвоздь, расшатать здоровье; завоевать уважение, завоевать страну.

9. Допишите окончания существительных: «Мальчик ушел из школ... На дерев... сидит белка. Карандаш лежит на стол... Собака убежала из конур...»

10. Ответьте на вопросы: «Куда вы идете? С кем советуется больной человек? О ком заботится мать? Сколько у вас детей? Кто ваши друзья?» и т. п.

11. Употребите фразы: «Кто там?», «Кому ты звонил?», «От кого пришло письмо?», «Что ты купил?», «Что надо купить?», «Где лежит сахар?», «Посоли суп».

Для совершенствования устной речи больному дается задание прочитать вслух небольшой (6-12 строк) рассказ, затем пересказать его с помощью наводящих вопросов, а позже и самостоятельно. Для самостоятельной работы больному задаются упражнения по составлению предложений по нескольким словам. Например, даются два слова: «машина» и «улица», с которыми нужно составить фразу: «машины едут по улице» (или «по улице едут машины»).

Степень сложности задания должна соответствовать речевым возможностям больного. Чем лучше он говорит, тем более сложный текст предлагается ему для чтения и пересказа.

Относительно хорошо говорящим больным предлагается писать сочинения, например, по темам рисунков X. Бидструпа, иллюстраций журналов «Огонек», «Крокодил», репродукций картин. Можно также предложить пересказать содержание телепередач, прочитанной статьи из журнала, газеты.
Следующим этапом по восстановлению устной речи является работа над составлением рассказов-импровизаций на заданную тему, проведение с больным бесед-диалогов. Сюжет таких бесед может быть разным: «В магазине», «В автобусе», «На почте», «В поликлинике». Содержание таких бесед (с учетом словарного запаса и речевых возможностей больного) следует продумать и записать до занятий, заранее.

Приведем примеры таких бесед-диалогов (вопросы, обращенные к больному).
- Расскажи о своем знакомом? Кто твой знакомый? Сколько ему (ей) лет? Где он (она) работает? Где он (она) живет? Как его (ее) зовут? Какая у него (нее) семья? Как часто вы встречаетесь? Куда вы вместе ходили? Помогаете ли вы друг другу? Что любит твой знакомый? Чем он интересуется?

Как квасят капусту? Как ее режут, шинкуют; во что ее уложат? Что кладут на крышку кадки? Зачем? Куда поставят кадку? Когда капуста будет готова?
Подобные вопросы могут предлагаться не только в устной беседе, но и для письменного ответа на них, а также в качестве плана к рассказу о том или ином человеке или событии.

В следующем типе упражнений больному дается текст, содержание которого он должен развить.
- Ты пошел в магазин, увидел нужную вещь (например, пальто), а у тебя не хватает денег. Что ты сделаешь?
- Пошел сильный дождь, а тебе надо обязательно идти к врачу. Что ты сделаешь?
- К нам сегодня придут гости. Как ты их примешь, чем займешь, как накроешь на стол?
- Представь себе, что мы пришли в театр, а на нашем месте уже кто-то сидит. Как ты будешь себя вести? Что сделаешь?
- У тебя кончилось лекарство, а оно тебе очень нужно. Что ты сделаешь?

При некоторых формах сенсорной афазии проявляется своеобразный разрыв между словами и понятиями, отражающими смысл этих слов. Такой больной может, например, правильно повторить слово «стол» и в то же время на просьбу показать, где он стоит, указать на стул или шкаф. У таких больных наблюдается и снижение так называемой слухоречевой памяти. В ответ на просьбу повторить 3-4 слова подряд, они обычно воспроизводят лишь одно-два.

Для коррекции зрительных представлений и восстановления функции называния предметов больным с такого рода нарушениями рекомендуются упражнения по срисовыванию отдельных предметов с картинок. Затем срисованные предметы просят нарисовать по памяти, обязательно со всеми их существенными отличительными признаками. Далее больному предъявляется та же картинка или сам предмет, чтобы зафиксировать его внимание на допущенных ошибках.

Для восстановления слухоречевой памяти предлагаются следующие упражнения.
Перед больным выкладывается серия предметных картинок, ему дается задание выбрать 2-3-4 предмета. Затем" он прослушивает их названия - серию (2-3-4) слов - и ищет данные изображения предметов в стопке картинок. Когда же больной начинает уже неплохо выполнять эти задания, приступают к следующему этапу восстановления. Его просят сначала повторить серию (2-3- 4 и более) слов по памяти, а затем написать их или зарисовать названные предметы (например: чайник, чашка, стол, ложка).

В дальнейшем по мере восстановления речи с больным проводится работа по освоению многосмыслового значения какого-либо одного слова. Для этого конкретное понятие (например, «бегать») обыгрывается в разнообразных фразеологических контекстах (время бежит, вода бежит, кошка бежит, облака бегут).
Часто у больных с афазией, даже при относительно легкой степени речевых расстройств, оказывается нарушенным понимание сложных логико-грамматических оборотов речи: пассивных оборотов, предложений, отображающих пространственное расположение предмета, (в которых, например, употребляются предлоги - над, под, у, справа, слева, снизу).

Больным с такого рода нарушениями даются задания по устному или письменному описанию различно расположенных предметов. Предметы эти могут быть наглядно расположены на столе или изображены на картинке. Примеры таких описаний: «ручка, лежащая справа от тетради и слева от стакана», «птица, сидящая на ветке над скворечником». Больным с нарушением понимания сложных логико-грамматических оборотов рекомендуются следующие типы заданий.

Похожи ли по смыслу такие слова (синонимы): «смелый», «храбрый», «мужественный»; «глупый», «неумный»; «добрый», «щедрый»; «брать», «хватать»?
Подберите к заданным словам слова с противоположным смыслом (антонимы): «новый - старый»; «высокий - низкий»; «узкий - широкий»; «добрый - злой»; «сладкий - горький»; «сильный - слабый».

Подберите слова, определяющие качества существительных: воды, воздуха, молока, мяса, масла, лимона, лука, сахара, свеклы, картошки, полотенца, одежды, дня, ночи, зимы, лета, весны, осени, характера, настроения (например: вода чистая, холодная, ключевая, питьевая, грязная, кипяток).

Составьте по 2 предложения со словами: «рука об руку»; «рукой подать»; «быть под рукой»; «на руках носить»; «держать себя в руках»; «ухватиться обеими руками»; «золотые руки»; «попасться под руку»; «железная рука».

Объясните, когда употребляются следующие обороты: души не чаять; покраснеть до корней волос; спать как убитый; как свои пять пальцев; во все лопатки; во все горло; хоть глаз выколи; кот наплакал.

Объясните, какое из предложений правильное: фонарь освещается улицей, улица освещается фонарем, море омывается берегами, берега омываются морем.

Покажите: ручку карандашом, ручкой карандаш, карандашом ручку; ключом монету, монету ключом; пальцем шкаф, шкаф пальцем.

Положите: ключ справа от монеты, ножницы слева от ниток; карандаш справа от ластика; ложку слева от чашки.

Нарисуйте домик слева от елки и справа от чашки; цветок слева от стола и справа от гриба; лампу справа от карандаша и слева от стула.

Нарисуйте домик под чашкой, чашку над карандашом, очки под стулом, стул под солнцем; цветок над елкой и под грибом; окно над шкафом и под ложкой.

Докончите начатые предложения разными вариантами: «Она не могла поступить в институт, хотя...», «Она поступила в институт, несмотря на...», «Если бы я нашел такси, ...», «Мы пойдем за грибами, если...», «Девушка, которая... работает в школе». «Пальто, которое... надо повесить в шкаф». «Когда... было уже поздно».

Для начавших говорить при всех формах афазии очень полезно:

1) решение несложных кроссвордов;

2) составление серий слов из многосложного слова (всем известная с детства игра, когда из букв, например, слова «преподаватель», образуются слова «вода», «лето», «дело», «правда» и др.);

3) обсуждение кинофильмов, спортивных передач.

Если больной желает и может вернуться к работе, к этому моменту он уже должен делать небольшие доклады на производственные темы, пересказывая журнальные статьи или параграфы из справочников по специальности. Труднопроизносимые термины выписываются им в специальные словарики, для того чтобы их отработать в процессе многократного произнесения. Если больной студент или учащийся, следует рекомендовать ему вернуться на тот курс, за который у него уже сданы экзамены. Такое отступление поможет ему втянуться в учебную программу, привыкнуть к лекционной нагрузке.

Несомненно, этим не исчерпываются все приемы восстановления речи у больных с афазией. Нередко наблюдаются случаи, когда имеется сочетание различных форм афазии. Речевые нарушения у этих больных могут быть более стойкими, чем все вышеописанные.

Преодоление артикуляционных расстройств

Следствием нарушения мозгового кровообращения, кроме афазий, могут быть различные дизартрии. Диагноз дизартрии, ее форм ставит врач невропатолог. Наиболее часто встречающаяся форма этого речевого расстройства называется псевдобульбарной (по названию соответствующего отдела мозга) дизартрией, которая возникает при двустороннем нарушении нервных путей, идущих от коры головного мозга к его подкорковым отделам, к стволу мозга.

При этой форме речевого расстройства у больных полностью сохраняется понимание речи, они могут общаться при помощи письма или азбуки, по которой они указывают пальцем буквы, входящие в слова и фразы.
При псевдобульбарной дизартрии у больных нередко наблюдается полное отсутствие движений языка, губ, мягкого нёба, гортани либо крайняя замедленность, заторможенность этих движений. Язык больного подтянут кзади, спинка языка закруглена и закрывает вход в глотку. Больной с трудом высовывает малоподвижный язык вперед, во многих случаях может пододвинуть его лишь к зубам, не выдвигая из полости рта.

Амплитуда движений языка настолько мала, что больной не всегда может облизать губы, поднять язык вверх. Наименее подвижным оказывается кончик языка, он напряжен, почти не меняет своего положения, если надо облизать губы, опустить язык вниз.

Так как при псевдобульбарной дизартрии нарушаются движения не только языка, но и губ, мягкого нёба, глотки, гортани, больной не только молчит, но и не ест обычную пищу из-за нарушения жевания и глотания. Нередко больные поперхиваются жидкой пищей. И как следствие нарушения сглатывания слюны у них наблюдается слюнотечение.

Псевдобульбарная дизартрия проявляется в разной степени тяжести, и для преодоления этого недуга подчас требуется довольно длительное время. Хотя по мере восстановления речи у больных наблюдается и уменьшение слюнотечения, но долгое время сохраняется «гнусавый» оттенок голоса из-за плохой подвижности мягкого нёба, несмотря на расширение амплитуды движений языка и губ.

Преодоление псевдобульбарной дизартрии возможно только при ежедневной тренировке движений мышц языка, губ, мягкого нёба и глотки. Для этого используется особая гимнастика артикуляционного аппарата, сочетаемая с легким массажем органов артикуляции, при этом желательно проводить и посильную для больного общую гимнастику.

Надо постоянно помнить о чрезвычайно быстро возникающей усталости больного, в связи с чем желательно после каждых 5-7 минут занятий (а иногда и чаще) делать небольшие перерывы, давая ему отдохнуть. Многие больные могут тренироваться сами, сидя перед зеркалом и постепенно добиваясь все большей амплитуды движений языка и губ.

Вот основные упражнения, содействующие преодолению артикуляционных расстройств при этой форме дизартрии.

I. Подготовительные упражнения.

1. Упражнения для мышц шеи: медленно, спокойно поворачивать 2-3 раза голову в стороны (вдох носом, выдох ртом), нагибать голову вниз (выдох носом), не спеша поднимать ее прямо (вдох ртом).

2. Гимнастика мышц зева и глотки:
а) по возможности широко открыть рот, вдохнуть и плавно выдохнуть воздух (позевывание);
б) покашливание (имитировать кашель);
в) зажав слегка ноздри, пальцем сдувать с ладони ватку или бумажку, дуть на зажженную спичку, на воду, надувать щеки при крепко сжатых губах.
Выполнение упражнений контролировать, наблюдая за собой в зеркале.

II. Проводить очень легкий массаж мягкого нёба подушечкой повернутого ногтем вниз большого пальца (ноготь должен быть либо аккуратно обрезан, либо закрыт напальчником гигиенической перчатки). Это упражнение должно быть очень кратким, достаточно прикоснуться к мягкому нёбу 3-4 раза, чтобы возникло необходимое для преодоления малой подвижности мягкого нёба рвотное движение.

III. Гимнастика и массаж артикуляционных мышц.

1. Опускать и поднимать нижнюю челюсть, затем движение нижней челюстью в стороны, выдвижение нижней челюсти вперед и отведение ее назад.

2. Растягивание углов рта в улыбку, оскаливание зубов, стягивание губ в дудочку. Произнесение звуков «у», «о», «а»; затем парных звуков «и-у», «и-а», «и-о», а в дальнейшем звуков «а-о- у», «и-а-и», «а-и-а», «у-и-у», «и-у-и».

3. Одновременно надуть обе щеки, затем надувать их попеременно то правую, то левую. Втянуть щеки в пространство между зубами. Втягивать губы в рот. Поднимать верхнюю и опускать нижнюю губу. Пробовать фыркать и цокать.

4. Высовывать язык вперед лопаткой, жалом, поднимать язык к верхним зубам, к верхней губе, опускать язык в полость рта, на зубы; позже - к нижней губе, делать круговые движения языком в разные стороны в полости рта, вокруг зубов, вокруг рта, присасывать язык к нёбу.

С целью массажа языка рекомендуются упражнения: движения языком между слегка сжатыми зубами, легкое покусывание языка, круговое движение языка вокруг губ, присасывание языка к нёбу, воспроизведение кучерского «тпру».
Кроме этого желательно проводить гимнастику мускулатуры лица: «хмурить» по заданию лоб, брови, морщиться, имитируя зубную боль или ощущение кислого во рту, поднимать и опускать брови, имитируя удивление, попеременно закрывать веки глаз, имитируя прищуривание то левым, то правым глазом, попеременно поднимать углы рта, делать нюхательные движения, оскаливать зубы, имитируя откусывание хлеба.

Проводится очень мягкий (1 минуту) массаж губ, щек, мышц лба.
Не каждый больной на одном занятии сможет выполнить все рекомендованные выше упражнения. Следует исполнять одно-два из каждой группы упражнений одновременно на каждом занятии, особенно в начале восстановительного лечения. В дальнейшем, по мере улучшения состояния, объем выполняемых упражнений постепенно расширяется, включаются новые задания. Постоянно надо помнить, что больные с дизартрией очень утомляемы, и гимнастические занятия должны длиться не более 15--20 минут (а иногда и меньше), с небольшими перерывами на отдых.

Параллельно с проведением специальных упражнений для мышц, участвующих в артикуляции, с больными ведутся и занятия по восстановлению речи. Вначале следует добиваться появления отдельных звуков, слогов, простых слов, затем фраз и сложных в артикуляционном отношении слов (например: электрификация). Больным с дизартрией легкой степени даются задания на четкое произнесение скороговорок типа: «На дворе трава, а на траве дрова», «Сшит колпак, да не по-колпаковски, надо колпак переколпаковать», «Карл у Клары украл кораллы», «Шла Саша по шоссе».

С каждым занятием больным необходимо постепенно увеличивать свою речевую активность. Параллельно воспитывается самоконтроль за правильностью речи. В занятиях с больным надо быть терпеливым, гибким, деликатным и в то же время пунктуальным в организационных вопросах, не жалеть своего времени, не забывать о расписании занятий, помнить, что без помощи близких людей самому больному трудно справиться с речевым дефектом.

У человека, перенесшего инсульт, часто нарушаются взаимоотношения с окружающим миром, изменяется в той или иной мере и сама личность больного - происходит его психическая и социальная дезадаптация (расстройство приспособленности). Поэтому задачей не только врачей, методистов по лечебной гимнастике, логопедов, психологов, но и родных и близких больного, иначе говоря, всех, кто участвует в процессе реабилитации, является восстановление его социальных контактов, бытовых навыков и в определенной мере трудоспособности.

У многих больных восстановление бытовых навыков первое время может несколько отставать от восстановления движений. Такие больные с уже неплохо восстановившимися движениями не могут сами одеться, нуждаются в посторонней помощи при мытье в ванне, боятся одни выходить на улицу. Задача этого этапа восстановления - обучить больного полному обслуживанию себя в быту,
научить обходиться без посторонней помощи при одевании, зажигать газ, подогревать пищу, пользоваться ванной, выходить одному на улицу.
Ряд факторов может задерживать восстановление самообслуживания и трудоспособности. Так, у некоторых больных, перенесших инсульт, развиваются нежелательные изменения эмоциональных и волевых качеств, меняется отношение к окружающему и самому себе. Эти изменения тормозят процесс социальной адаптации больного.

Так, например, при обширных поражениях коры правого полушария головного мозга, наряду с нарушением движений в левых конечностях, у больных возникает снижение двигательной и психической активности. У разных больных это снижение активности может быть выражено в разной степени: от благодушного, беспечного отношения к своей болезни (к имеющемуся двигательному дефекту) до полной апатии.

Даже при относительно неплохом восстановлении движений больные могут безучастно лежать в постели. Если их посадить перед телевизором, они также часами бездумно смотрят одну передачу за другой. При этом нельзя считать, что их мысли витают где-то далеко. Они могут обстоятельно рассказать все, что видели. Но увиденное и услышанное не вызывает у них должных эмоций. Сохранность памяти и интеллекта у таких больных сочетается с эмоциональной тупостью и отсутствием инициативы.

Одновременно с притуплением эмоций и безынициативностью у подобных больных наблюдаются и другие изменения личности: расторможенность, проявляющаяся в нетактичности, склонности к плоским шуткам и неуместным замечаниям. Причем все это может возникнуть даже у тех, кто до болезни отличался высокой культурой поведения. Нередко у больных, перенесших инсульт в правом полушарии головного мозга, наблюдаются различные проявления некритичного отношения к своему заболеванию и имеющемуся двигательному дефекту: от недооценки их до полного игнорирования и даже отрицания (синдром анозогнозии).

Восстановление ходьбы, самообслуживания и трудоспособности у больных
со сниженной психической и двигательной активностью и анозогнозией резко затруднено. Различные действия они совершают не столько по внутреннему побуждению, сколько в результате стимулирования извне. Выполняют, например, упражнения по лечебной гимнастике только в присутствии методиста, в остальное же время безучастно лежат или сидят.

С такими больными необходима упорная работа с целью выработки у них потребности к движениям, к ходьбе и самообслуживанию. На первом этапе для этого требуется постоянная стимуляция извне.

Роль семьи в осуществлении этой стимуляции неоценима, особенно после выписки больного из больницы. Дома, под контролем родных и близких он должен регулярно проводить занятия по лечебной гимнастике. Необходимо обязательно привлекать больного к выполнению посильных для него домашних обязанностей, таких, как участие в уборке помещения, в мытье посуды, накрывании на стол.
Желательно на каждый день составлять план (лучше письменный) с точным и детальным указанием, когда и что больной должен сделать. Первое время, конечно, одних письменных инструкций оказывается недостаточно, и требуется постоянно побуждать больного к деятельности, иногда даже преодолевая сопротивление с его стороны.

Следует неустанно напоминать больному, что никакие чудодейственные лекарства и методы физиотерапии не приведут к восстановлению нарушенных движений без усилий с его стороны, объяснять ему, что если он будет 45-60 минут в день заниматься с методистом лечебной гимнастикой, а остальное время лежать или сидеть у телевизора, то это не приведет к положительным сдвигам в его состоянии.
Опыт показал, что настойчивые усилия со стороны близких и родных больного, упорные занятия комплексом восстановительной терапии приводят к значительному восстановлению движений, бытовых навыков, социальных контактов, к сглаживанию нарушений в эмоциональной и волевой сферах.

К больным постепенно возвращается их прежняя активность, они начинают самостоятельно, без понуждения извне заниматься лечебной гимнастикой, интересоваться окружающим, семьей, делами служебными и производственными, постепенно включаются в социальную жизнь, многие из них возвращаются на прежнее место работы.

Контроль эмоционально-волевой сферы

Сочетание слабости, повышенной утомляемости с пониженным, подавленным настроением составляет основу признаков астенодепрессивного синдрома. Такие изменения со стороны эмоционально-волевой сферы часто возникают в результате инсульта (астения - слабость, бессилие; депрессия - пониженное, подавленное настроение). Наличие у больных этого синдрома препятствует успешному проведению восстановительных мероприятий.

Дело в том, что из-за быстро возникающей утомляемости такие больные не выдерживают длительных занятий, а из-за сниженного настроения, неверия в свои силы и в возможности восстановления часто даже отказываются заниматься. Их настроение можно охарактеризовать как состояние капитуляции.
По своему поведению, чисто внешне, они иногда напоминают больных со сниженной двигательной активностью, наступающей при поражении правого полушария мозга, хотя причины разные. Это и надо учитывать при проведении восстановительных мероприятий. Так, если у больных с астенодепрессивным синдромом снижение активности связано с быстрой утомляемостью и неверием в успех, то гипоактивность (при поражении правого полушария) обусловлена глубоким нарушением волевых процессов, эмоциональным оскудением и недооценкой своего состояния.

В преодолении астенодепрессивного синдрома значительная роль принадлежит психотерапии наряду с лекарствами, повышающими настроение (антидепрессанты) и тонус центральной нервной системы (нейростимуляторы). Не только врач, но и родные, близкие больного должны постоянно укреплять в нем веру в свои силы, уверенность, что в новой, изменившейся ситуации он найдет свое
место в жизни.

В беседах с больным необходимо подчеркивать важность его мнения для членов семьи, советоваться с ним по всем семейным вопросам.
Большую роль, по нашим наблюдениям, могут сыграть в этом и сотрудники по работе, поддерживая в больном надежду в возможность возвращения к труду. С повышением настроения, при более оптимистическом взгляде на будущее снижается утомляемость, больному становится легче переносить физические нагрузки.

В ходе восстановительного лечения у больных нередко возникают различные невротические реакции, сопровождаемые страхом. Чаще всего страх выйти одному на улицу. Но иногда возникает и страх перед самостоятельным передвижением даже в пределах помещения. Такой больной может ходить самостоятельно - опираясь на палку или даже без нее, и рекомендуется, чтобы рядом с ним обязательно кто-нибудь был для страховки от падения. Усилению подобных страхов нередко способствуют предшествовавшие падения, которые иногда случаются при первых попытках к самостоятельному передвижению после инсульта.

Затрудняют дело и другие страхи, связанные с самостоятельным передвижением: боязнь лестницы, лифта, больших открытых пространств и т. п. Хотя больные и могут относительно хорошо передвигаться в пределах замкнутых пространств (в квартире, в больничном коридоре), все же они боятся без сопровождающих спускаться по лестнице, а тем более пользоваться городским транспортом.

Существуют различные методы преодоления подобных страхов, в их числе и лекарственная терапия, уменьшающая страх с помощью транквилизаторов. Но ведь могут помочь родные и близкие больного: участвовать в ежедневных тренировках больного в ходьбе по лестнице, в пользовании лифтом, при его самостоятельном передвижении по улице.

Вначале сопровождающий лишь поддерживает больного, помогает ему, а в дальнейшем только находится рядом. По мере того как больной овладевает навыком ходьбы, ему необходимо на примерах показывать, что он может обойтись и без посторонней помощи. Именно при такой практике - постепенного расширения самостоятельности - страх со временем довольно быстро исчезает. Но в то же время нельзя что называется подгонять больного, форсировать его самостоятельность: это может привести к обратному эффекту - к усилению страха.
Немаловажную роль в борьбе со страхами и другими невротическими проявлениями (бессонницей, раздражительностью) играет аутогенная тренировка, которую можно проводить и в домашних условиях.

Преодоление страхов самовнушением

Больные с последствиями инсульта должны выполнять упражнения аутогенной тренировки в положении лежа на кушетке или диване, в удобной позе, способствующей максимальному расслаблению мышц. Под голову следует положить невысокую подушку, глаза закрыть, руки вытянуть вдоль тела. В среднем каждое занятие длится 30-40 минут, а проводить их лучше утром (сразу после сна) и вечером (перед сном).

Для аутогенной тренировки рекомендуется комплекс из шести стандартных упражнений, каждое из которых разучивают на протяжении нескольких занятий. В начале каждого занятия больной мысленно произносит несколько раз фразу «Я совершенно спокоен» до тех пор, пока им не овладеет ощущение покоя, умиротворенности, отрешенности от повседневных забот.

Этой подготовительной формулой внушения создается внутренняя настройка на последующие упражнения.
Но не у всех с помощью этой простой формулы удается вызвать состояние покоя. Люди с повышенной возбудимостью должны настраивать себя постепенно, с помощью последовательного самовнушения:

• Я успокаиваюсь...
• Я становлюсь совершенно спокойным...
• Я успокоился...
• Полный покой охватывает мое тело... обволакивает меня...

Подготовительные формулы успокоения произносятся не спеша, медленно и подкрепляются образным представлением.

Особенности образа жизни

Кроме избыточного нерационального питания, нарушению обмена веществ и развитию атеросклероза способствует малоподвижный образ жизни. К сожалению, многие люди, чья профессия отличается дефицитом движений, не контролируют этот фактор риска: свободное от работы время не используют для занятий физкультурой и спортом, лыжных и пеших прогулок, туризма, посещения бассейна, не увлекаются работой на садовом участке. Тем более это важно людям, перенесшим инсульт, чья активность ограничена либо двигательным дефектом, либо возникшей в результате изменений психики заторможенностью, апатией, нежеланием что-либо делать.
Неоценима роль семьи в деле организации для больного нормального двигательного режима. Помимо занятия лечебной гимнастикой, которые следует проводить 2-3 раза в день, больным необходимы ежедневные прогулки (желательно 2-3 раза в день), продолжительность и длительность которых зависит от степени тяжести пареза и состояния сердечной деятельности. В значительной степени эти вопросы регулируются в зависимости от самочувствия больного и частоты его пульса.

Больные с хорошим восстановлением движений могут совершать прогулки с постепенным увеличением их продолжительности (по времени и расстоянию), прогулки по пересеченной местности, при хорошем восстановлении движений разрешаются непродолжительные лыжные прогулки, плавание в бассейне, ненагрузочные спортивные игры (настольный теннис, бильярд и т. д.).

Разумеется, при этом необходимо периодически обращаться к врачу, проводить электрокардиографическое исследование, измерять артериальное давление. Во время занятий лечебной гимнастикой, на прогулках больной может сам контролировать свой пульс. Максимально допустимое число сокращений для людей в возрасте 40 лет считается 180, для возраста 50 лет - 170, 60 лет - 160 (оно равно 220 минус возраст). Во время занятий лечебной гимнастикой, при быстрой ходьбе пульс не должен превышать 75 % от максимально допустимого числа сердечных сокращений, но лучше, когда оно не превышает 60 %.

Таким образом, для человека 40 дет допустимое ускорение пульса составляет 108-135 ударов в минуту, для 50 лет - 102-127, для 60 лет - 96-120, для 70 лет - 90-112. В связи с тем что заболеванию мозговых сосудов часто сопутствует поражение сосудов сердца, нагрузку следует увеличивать постепенно. При возникновении ощущений общей слабости, потливости, а тем более болей в области сердца или головокружении физическую нагрузку необходимо тут же прекратить и обратиться к врачу. Возобновить занятия можно только после разрешения врача.

Способствующим развитию инсульта фактором является нервно-психическое перенапряжение, сопровождающееся отрицательными эмоциями, которое в научной литературе и в повседневной речи получило название «стресс». Причиной его могут быть, например, различные неурядицы и конфликты в семье и на работе, недовольство своим положением, невозможность осуществить намеченные планы, болезнь или смерть близкого человека.

Все эти причины могут нередко в той или иной мере присутствовать в жизни больного, перенесшего инсульт. Здоровый психологический климат в семье является надежной защитой от различных психологических стрессов, подстерегающих больного. Несомненно, при каких-либо неожиданных неприятностях, психотравмах, сопровождающихся выраженными эмоциональными реакциями, необходимо обратиться к помощи лекарств, но все их необходимо принимать, только посоветовавшись с врачом.

Хотите читать всё самое интересное о красоте и здоровье, подпишитесь на рассылку !

Конспект индивидуального логопедического занятия при сенсорной афазии (средней и лёгкой формы)

Ход занятия:

Рот открыт, широкий расслабленный язык лежит на нижней губе.
2. Часики (Маятник).
Рот приоткрыт. Губы растянуты в улыбку. Кончиком узкого языка попеременно тянуться под счет педагога к уголкам рта.
3. Качели.
Рот открыт. Напряженным языком тянуться к носу и подбородку, либо к верхним и нижним резцам.
4. Футбол (Спрячь конфетку).
Рот закрыт. Напряженным языком упереться то в одну, то в другую щеку.
7. Лошадка.
Присосать язык к нёбу, щелкнуть языком. Цокать медленно и сильно, тянуть подъязычную связку.
9. Маляр.
Рот открыт. Широким кончиком языка, как кисточкой, ведем от верхних резцов до мягкого нёба.
Основная часть
2. Прослушать предложение, ответить коротко на вопросы:
«Четыре дня моторное рыболовное судно носилось по бушующему морю без пищи и воды.»
Вопросы:
1. Что делало судно?
2. Какое было судно?
3. Сколько дней носилось судно по морю?
4. Какое было море?
5. Без чего было судно?
3. Вставьте пропущенные предлоги:
…саду росли вишни и сливы.
Лампа висит …..столом.
….окне лежал рыжий пушистый кот.
Мы подошли …..дому, который стоял …..высоком холме.
Листья …….деревьев опали, ….лугах побурела трава.
…. широкой дороге ехала голубая машина.
…..беседки расцвёл куст жасмина.
…….кустов выскочил заяц и бросился бежать…… росистому лугу.
4.Найдите ошибку в предложении, перепишите правильно:
Машина переехала от дома.
Солнце освещается землёй.
Мальчик набросил удочку.
Ключ открывается замком.
Лес поднимается над самолётом.
Зимой нападает много осадков.
5.Объясните словосочетания:
развесить уши, смотреть сквозь пальцев, повесить нос; расшатать здоровье; завоевать уважение.
6.Ответьте на вопросы.
Дайте полный развёрнутый ответ:
-Для чего нужны книги?
-Для чего нужны театры?
-Для чего нужны ателье?
7.В пословицах пропущены слова большой, маленький. Вставьте эти слова.

Пенёк опрокидывает........................................ воз.

Крючком................ ..............рыбу не выудишь.

Дело лучше........................................... безделья.

Подведение итогов занятия. Вспомнить все задания, которые выполняли. Что понравилось, что удалось, какие трудности встретились.

Цель занятия: восстановление языковых и понятийных связей у пациентов с афазией по теме «Море», использование их в импрессивной и экспрессивной речи.

Задачи:

• восстановление понимания обращённой речи;
• преодоление персевераций в собственной речи;
• растормаживание произносительной стороны речи;
• обогащение активного и пассивного словаря по теме «Море»;
• преодоление аграмматизма;
• восстановление и коррекция фразовой речи;
• восстановление звуко-буквенного анализа слова.

Ход занятия

1. Давайте вспомним, что такое море, какое оно, приходилось ли вам бывать на море. Кто из вас был на море?

Я, я, я… (пациенты ).

2. Вопрос на выбор (по картинке):

Это море или речка?

Море большое или маленькое?

Оно глубокое или мелкое?

Море солёное или пресное?

3. Синхронное проговаривание:

Море огромное.

Море глубокое.

Море солёное.

Море чистое.

Море прозрачное.

Море штормовое.

Море Чёрное.

Море Средиземное.

Море Каспийское.

Море Красное.

Море Балтийское.

Море Лаптевых.

Море Охотское.

4. Повторить предложение (индивидуально, по кругу):

Я был на Чёрном море.

Я был на Красном море.

Я был на Балтийском море и т.д.

5. Подобрать слова – действия. Что делает море?

Море шумит.

Море бурлит.

Море волнуется.

Море штормит.

Море бьётся о берег.

Море топит корабли.

Море кормит рыбаков.

Море хранит свои тайны.

6. Подобрать слово (варианты предлагают пациенты):

Морской …

Морская …

Морское …

Морские …

7. Групповое синхронное проговаривание словосочетаний с объяснением непонятных выражений:

8. Вписать однокоренные слова в таблицу .

Море, взморье, моряк, Приморье, морепродукты.

9. Придумать предложения с однокоренными словами:

Море, моряк, морской, лукоморье, взморье, Приморье, заморский, поморы, морепродукты.

10. Синхронно договорить последнее слово во фразе:

Бьётся о берег морская … (волна ).

Якорь опустился на морское … (дно ).

Неумолчно шумит морской … (прибой ).

Аквалангисты спускаются на морское … (дно ).

Влюблённые отправились в морское … (путешествие ).

Жители Средиземноморья любят пищу из … (морепродуктов ).

Капитан – бывший выпускник морского … (училища ).

Море выбросило на берег пятиконечную морскую … (звезду ).

Похож на настоящего коня морской … (конёк ).

В Ялте целебный морской … (воздух ).

Полезны салаты из морской … (капусты ).

Дельфин и кит – это морские … (животные ).

Моряки верят в морские … (приметы ).

Школьники сражаются в морской … (бой ).

11. Выучить наизусть. Повторить синхронно.

Я плыву на корабле,
Путь лежит к родной земле.

Конец занятия.

Больной Б., 31 года. Образование начальное. Поступил в Институт неврологии АМН СССР 6/VI 1961 г. Диагноз: ревматический порок сердца, недостаточность митрального клапана и стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, остаточные явления эмболии левой средней мозговой артерии, моторная афазия, гипертензионный синдром.

Анамнез со слов жены: до настоящего заболевания больной считал себя здоровым, работал кочегаром на заводе. За год до заболевания стал жаловаться на головные боли и боли в области сердца, обращался по этому поводу к врачам. 25/II 1960 г. в 3 часа ночи на работе больной внезапно упал и потерял сознание. Был отправлен в больницу, где находился в тяжелом состоянии несколько дней. Придя в себя больной не мог говорить и двигать правыми конечностями. Выписан из больницы с улучшением, затем в марте-апреле 1961 г. был на восстановительной терапии в нервном отделении больницы им. Боткина.

В детстве болел ангинами, были боли в суставах с припуханием. Много и часто выпивал. Объективно: артериальное давление 110/70, пульс 60 в минуту, аритмичный. Нервная система: снижена чувствительность на правой половине лица, отмечается сглаженность правой носогубной складки. Язык при высовывании слегка отклоняется вправо. Острота зрения, поле зрения и глазное дно в пределах нормы.

Движения в конечностях в полном объеме, но в правых движения несколько замедлены, особенно в кисти и стопе. Выраженная правосторонняя гемигипестезия, слегка расстроена мышечно-суставная чувствительность в пальцах правой кисти. Рефлексы на правых конечностях повышены. Моторная афазия - говорит всего лишь несколько слов. Понимание речи сохранено.

Данные психологического обследования и динамика восстановления. По данным-первичного обследования речевое общение с больным крайне затруднено, так как больной произносит лишь 4-5 слов - имена родственников (Гася, Маша, Шура, Паша, бранный эмбол). Стремится к контакту, красочно объясняется жестами, мимикой. Эмоционально лабилен, настроение чаще хорошее. Интеллектуальные функции изменены, но не грубо.

Повторная речь. Из отдельных звуков возможно повторение гласных а, о, у, и, губных м, п. Остальные звуки не повторяет. Называние полностью отсутствует.

Понимание чужой речи. Доступно выполнение простых инструкций и правильное восприятие обиходной речи. Более сложные задания выполняет не сразу. Например: «поднимите руку» - (+); «поднимите правую руку» - (+); «поднимите правую руку, а левую положите на затылок» - (-), не выполняет. Затруднения при выполнении инструкций часто связаны с непониманием значения предлогов. «Положите карандаш на книгу» - (+); «положите карандаш под книгу» - (+), но неуверенно. «Положите карандаш в книгу»-(кладет на книгу). Отдельные слова воспринимает правильно.

Чтение: вслух читает только слова мама, папа. Найти (узнать) заданную букву среди других не может. Проверка чтения про себя показала доступность узнавания некоторых слов. Так, среди слов дом, окно, кошка, перо, рука больной сразу нашел слова дом, кошка, рука. Слова окно и перо перепутал.

Письмо: списывание текста было доступным, но больной только частично понимал списываемое. На слух мог написать лишь буквы а, м, с, з, к, свое имя и часть своей фамилии Барш, довести запись своей фамилии до конца больной не мог. Звуковой анализ. Больной с самого начала правильно определял количество звуков в 3-4 буквенных словах, однако вычленение порядкового места буквы в слове было невозможно.

Праксис. При повторении звуков речи отмечалась апраксия артикуляторного аппарата. Больной выполнял верно все пробы языком, надувал верно по показу и по инструкции щеки, вытягивал губы; но при повторении гласных звуков смешивал их, произносил по показу вместо а - у и наоборот. Повторение согласных было невозможным. Иногда наблюдались и поиски нужной артикуляции. Переключения с одной артикуляторной позиции на другую были очень трудны. Также было невозможно отраженное произношение слогов и целых слов. Пространственной и конструктивной апраксии у больного не было.

Счет. Элементарный письменный счет был доступен. Устное называние цифр - невозможно. Специальные исследования показали, что мышление больного и возможности его памяти были относительно сохранны. Он хорошо осмыслял сюжетную картинку, относительно правильно складывал серии картинок. Поведение больного в отделении было вполне адекватным. Больной крайне тяжело переживал отсутствие речи, был подавлен, замкнут.

Таким образом, у больного Б. через 3 1/2 месяца после инсульта обнаружилась грубая моторная корковая афазия с явлениями апраксии артикуляторного аппарата, грубой алексией и аграфией. Обращает на себя внимание тот факт, что за 1 год и 4 месяца с момента инсульта несмотря на молодой возраст больного, почти не отмечалось спонтанного восстановления речевых функций. Поэтому восстановительную работу необходимо было направить на перестройку нарушенных речевых функций. Вряд ли здесь можно было рассчитывать на эффективность применения методов стимуляции. Тем не менее, 2-3 занятия мы безрезультатно пытались добиться речевой продукции с помощью разных методов (повторения, пения знакомых песен, вычленения слов из автоматизированных рядов, использования эмоционально значимых слов и т. д.).

Наличие у больного как элементов апраксии артикуляторного аппарата, так и эфферентной моторной афазии (отсутствие активной и повторной речи) - выдвигало следующие задачи первого этапа работы с больным: 1) развитие элементарного устного высказывания, 2) изжитие апраксии, развитие возможности артикуляторных переключений, 3) восстановление чтения и письма.

Несмотря на начало работы с больным только через 1 год 4 месяца после мозгового поражения было решено и в данном случае применить методику по предупреждению телеграфного стиля. Впервые с этим больным была сделана попытка работу по так называемой «постановке звуков речи» также ввести в русло предупреждения. Имелось в виду предупреждение литеральных парафазии, неизбежных у больных с апраксией артикуляторного аппарата при ненаправленном восстановлении.

В связи с этим вставала задача сочетания определенной последовательности вызова звуков речи (их постановки), со специальным отбором слов, вводимых в речь больного, с предупреждением телеграфного стиля. В этих целях прежде всего развивался глагольный динамический фундамент речи больного и ограничивался вначале предметный словарь. В целях профилактики парафазии, парафазических смешений, постановка близких по артикуляции звуков производилась со значительными интервалами, причем близкие звуки вводились в речь различными способами. Наметилась следующая последовательность вызова звуков: а, у, х, м, с, т, о, в, п, н, и, ш, л и т. д. Вначале использовались следующие звукосочетания и слова (глаголы, частицы, местоимения): ау, уа, мама, ух, ах, ум, ам, му, там, тут, вот, дай, пить, да, нет, хочу, спать, есть, ем, иду, я, сам. Приведем протокол 1-го занятия.

Логопед: С, мы начинаем с вами работу, не волнуйтесь. Все будет хорошо. Вы скоро убедитесь, что не все потеряно. Внимательно следите за моими губами и старайтесь подражать мне. Широко откройте рот, так: а... а.
Больной (сначала неуверенно открывает рот... Губы и мускулатура лица напряжены): А... а.
Логопед: Ну, вот, видите. А - совсем хорошее. А теперь скажем другой звук. Будьте внимательны: у.
Больной: А... Л.
Логопед: С, давайте нарисуем звук а. Чтобы сказать а надо вот так: рот широко раскрыть (рисует большой круг). Повторите за мной а.
Больной: А.
Логопед: А у звука у маленький кружочек. Совсем-совсем маленький, у.
Больной (ищет, сжимает губы): У - у...
Логопед: С, а теперь давайте повторим звук а. Смотрите на кружочек и на мои губы.
Больной: а... а... аааа.
Логопед: Не надо. Не беспокойтесь. Вы это уже не забудете. Повторим у.
Больной: У, у, у (улыбается).
Логопед: Очень хорошо. А теперь прочтем эти буквы (даются буквы разрезной азбуки): а, у.
Больной читает эти буквы, но еще часты поиски, иногда вместо а читает у и наоборот.
Логопед: Теперь напишем эти буквы. Напишите а.
Логопед: С, попробуем сегодня вызвать еще один звук «X». Откройте рот. Не надо так широко. Давайте подуем на руки, чтобы было тепло. Вот так х, выдыхайте, еще раз.
Больной: Дает сначала выдох, а затем улавливает звук х.
Логопед: С, запишем этот звук. Он пишется вот так: х. Сделаем еще раз: х, х, х. Хорошо. А теперь запишем этот звук (запись правильная).
Логопед: С, а теперь мы можем получить маленькое слово ах. (Дается картинка - девочка разбила чашку).
Больной: А... а...
Логопед: Подышите шумно... х. БОЛЬНОЙ: х;... х:... Логопед: А... х; ах; ах.
Больной: А... х; а... х... а... х.
(Интервалы между звуками постепенно сокращаются и получается слитный слог).
Логопед: У девочки разбилась чашка: ах.
Больной: А... х, А... х.
Логопед: Хорошо. А теперь другое слово получим. Смотрите на эту картинку. Рабочие сбрасывают бревна. Ух...; у... х, у... х. Сначала узкий кружочек, затем выдох: у... х.
Больной: А... х, у х, у.... х, у... х.
Логопед: Давайте напишем эти слова: Ах, Ух.
Больной: Очень неуверенно, все время смотрит на губы логопеда, но пишет верно.
Логопед: С, дома напишите эти буквы и слова. Пытайтесь читать их. Возьмите азбуку. Видите, уже сегодня мы получили 3 звука и новые слова. Повторите: Ах, ух (больной повторяет). Хорошо. Идите....

На 4-м занятии был вызван звук м и введен в сочетания ам, ум, ма, мама, му. Повторялись звуки у, а, х и сочетания из них ау, уа, ах, ух, ха-ха. Эти звуки и слова читались, писались со слуха, уточнялись артикуляционно, давались в различных комбинациях для выработки быстроты артикуляционного переключения с одного звука на другой. На следующем, 5-м, занятии был вызван звук с (тоже на основе тактильно-зрительного подражания) и образовано слово сам. Выписка из протокола:

Логопед: С, прочтите это слово сам.
Больной: С... а... м.
Логопед: Ближе друг к другу произносите звуки слова сам. потяните с-а-м.
Больной: Са... ма.
Логопед: Нет, не сама. Сам «м». на конце должно быть коротким.
Больной: Сам.
Логопед: Ответьте на такой вопрос. Вы едите сами?
Больной: Сам (с помощью логопеда).
Логопед: А одеваетесь вы сами?
Больной: Сам (тоже с помощью логопеда).
Логопед: Ходите вы сами, или вас возят на каталке?
Больной: (улыбается): Сам. (Почти без помощи логопеда).
Логопед. Хорошо. Теперь запишем слово сам.

На этом занятии закрепляются все пройденные уже звуки и сочетания из них. На пятом занятии были поставлены звуки в и о, п и образованы слова Вава, Вова. На 8-м занятии был вызван звук т и получены слова: тата, тут, там, вот, суп, папа. Необходимо отметить, что закрытый слог у больного вводился с большим трудом. Больной или добавлял звук а (тута, тама) или отрывал последний согласный звук от предыдущих. На этом же занятии получаем первые фразы из слов я сам, я тут, Тася там, Шура там. Выписка из протокола занятия от 23/VI:

Логопед: С, где Ваша палата?
Больной: Т... а.. м.
Логопед: Скажите лучше.
Больной: Там.
Логопед: Где Вы занимаетесь?
Больной: Тут.
Логопед: Где Вы спите?
Больной: Та... м.
Логопед: Где Вы учитесь читать?
Больной: Ту... т.
Логопед: Где столовая?
Больной: Там.
Логопед: Где сад?
Больной: Там.
Логопед: Где ваша жена, Тася?
Больной: Тася там.
Логопед: Где сейчас живете вы?
Больной: А тут (а временно заменяет я).
Логопед: Где сейчас Шура? (сестра больного).
Больной: Шура там.
Логопед: Где мы занимаемся?
Больной: ... М... тут.

На этом занятии спонтанно возникло слово хорошо. Слово звучало смазанно, скорее это был контур слова хаашо, звук ш звучал тоже не очень четко. Мы фиксировали внимание больного на том, что начали появляться свои слова. На 9-м занятии был вызван звук и. По букварю читали слова Ива, Тата и Тома и т. д. Звук и оказался довольно легким для больного, и мы сразу же перешли к вызову звука я, соединяя звуки иа. На этом же занятии был уточнен звук ш.

К концу занятия удалось получить фразу: «я хочу пить» - Иа хошу пит. Я - было разложено на составные части; ч - заменялось звуком ш сознательно, так как аффрикаты очень трудные звуки и временно, больной это хорошо понимал, был заменен звук ч звуком ш. В слове пить не было на конце смягчения, так как отдельный смягченный звук тоже был очень труден больному. Затем было начато составление из отдельных букв и слов этой фразы, а также слов тут, там, вот, хорошо и пока. Все отглагольные слова и глаголы прорабатывались по системе вопросов и ответов, закреплялись, уточнялись. На 10-м занятии (28/VI) перешли к звуку д и получили слова да, дай. Выписка из протокола:

Логопед: С, вы сегодня уже ели?
Больной: Да.
Логопед: Вы были на занятиях по физкультуре?
Больной: Да.
Логопед: С, Вы уже обедали?
Больной: Отрицательно качает головой.
Логопед: С, у Вас врач уже был?
Больной: Да.
Логопед: С, сейчас мы будем работать над новым словом дай. Как вы попросите пить, С?
Больной: А хоу пит.
Логопед; А иначе, как вы попросите пить? Дай.
Больной: Смотрит на губы логопеда и повторяет Дай.
Логопед: С, попросите у меня карандаш (логопед артикулирует молча).
Больной. Да... и.
Логопед: Еще раз повторите.
Больной: Да... и.
Логопед: Дай.
Больной: Дай.
Логопед: Попросите пить (логопед беззвучно помогает больному).
Больной: Дай пит.
Логопед: Попросите тетрадь.
Больной: Дай.
Логопед: А теперь я попрошу у вас карандаш. Дайте мне карандаш.
Больной: (Дает).
Логопед: Дайте мне тетрадь.
Больной: (Дает тетрадь).

На ближайших трех занятиях (11-м, 12-м, 13-м) пройденный материал закрепляется упражнением больного в выполнении различных устных заданий и в устных ответах на вопросы по темам дня, на 11-м занятии был вызван звук н. На 12-м занятии была начата работа над стечениями двух согласных. Для этого были взяты слова Степан, стоять, стакан. Так как эти слова включали в себя смешиваемые звуки, в начале задания специальное внимание уделялось дифференциации звуков н и г. Больной читал сочетания: на, ну, ны, не; та-ту, ты, те; затем больному были даны для чтения парные слоги на-та, ну-ту. Звук т все еще оставался межзубным, а н сразу был поставлен зазубным, альвеолярным, с тактильным ощупыванием дрожащего крыла ноздри. Звук г контролировался с помощью тактильного ощущения воздушного толчка на тыльной стороне руки.

Затем перешли к стечению согласных ст. После того, как рядом упражнений удалось вызвать почти слитное произношение звуков ст, начали работу над словами Степан, стоит, стакан и предложениями. Вот Степан, я Степан, тут стакан, стакан стоит тут, стакан стоит там, на стакан, дай стакан и т. д.

На 14-м занятии проводилась работа по дифференциации звуков н, д, т, главным образом в словах да - нет, на - дай. Привлекалось чтение, письмо, выполнение устных инструкций. Больной не емешивал эти звуки в письме под диктовку, давал правильные ответы на вопросы, но все же было решено уделить им внимание еще на трех занятиях. В дальнейшем смешения звуков н, д, т не отмечалось ни в произношении больного, ни в письме.

На 15-м занятии возникла необходимость улучшить произношение звуков с и ш (звук ш больной произносил в слове хорошо - хоошо, звук с был поставлен в начале работы с больным). Больной пришел к логопеду с просьбой дать карандаш. Вначале больной жестами объяснил логопеду, что у него нет карандаша. На вопрос: «Так как же надо сказать?» больной ответил: Нету кадас, дай. Стала ясной целесообразность уточнения и осознания разницы в произношении звуков с и ш.

Были нарисованы схемы артикуляции этих звуков. Показано артикулирование. Больной быстро уловил различие в их произношении и на задание логопеда: «Как вы теперь попросите карандаш?» был получен ответ: Дай каадаш. Звука р в речи больного не было еще очень длительное время, поэтому логопед, употребляя слова со звуком р, всегда фиксировал внимание больного на том, что здесь еще есть один звук, но пока он еще не произносится. У больного были вызваны уже многие звуки, но фраза все еще носила очень ограниченный двухсловный характер: дай воды, суп и т. д. Перед переходом к более расширенной фразе обязательно закреплялся весь пройденный материал, больной упражнялся в ответах на вопросы в пределах отработанных слов.

В течение следующего месяца в стационаре при 4-разовых занятиях в неделю, а затем при амбулаторном посещении (2 раза в неделю) в течение 1,5 месяцев с больным прорабатывался довольно большой материал, предупреждающий возникновение номинативной речи. В беседах на темы дня прорабатывались фразы и слова. Проработка фраз заняла около 2 недель (7 занятий). После того, как больной мог употреблять эти фразы в ответах на соответствующие вопросы, был сделан переход к построению предложений с предлогами, к употреблению различных глагольных времен и дальнейшему расширению словаря больного. Материалом послужили следующие фразы:

Я иду в школу. Я иду в сад. Я был в саду. Я пришел из сада. Я принес книгу (пинес к-нику - говорит больной).
Я умывался. Я умылся. Я оделся. Я пошел есть. Я пошел гулять. Я сидел в саду. Я ходил по саду. Я одел шапку.

Перечисленные предложения отрабатывались в течение месяца. Отметим, что за этот месяц в речь больного были введены только два новых звука - л и к. Озвончение звуков г, б, з шло очень неровно, больной мог произнести эти звуки звонко, но чаще произносил их еще полузвучно. В конце пребывания в Институте больной пришел в кабинет логопеда с просьбой: поковоите доктоом. Фраза звучала не очень четко, не было еще звука р, звук г был оглушен, предлог с был опущен, однако больной начал общаться с окружающими, употребляя как глаголы, так и существительные в косвенных падежах.

26/VII больной так рассказывал на занятии о «событиях» утра: Я оделся, умылся, поел... я одел пишаму (пижаму), туфли, умылся, поел и пошел учиться говорить. Тогда же больной стал сам отмечать появление новых слов в своем словаре. Интересно, однако, что больной не замечал появления глагольных слов, отмечая появление только существительных. Так, на том же занятии (26/VII) больной говорит: Мена появилсь новое копейка (т. е. «У меня появилось новое слово - копейка»). При этом первая часть предложения звучит смазанно, плохо артикулируется, тогда как новое слово - копейка звучит уже четко, видимо, больной его проговорил самостоятельно не один раз. Слова появилось и новое также впервые были произнесены больным, но он этого не замечал. Подводя итоги работы с больным, необходимо еще раз подчеркнуть, что при восстановлении речи больного использовалась определенная последовательность постановки звуков.

К концу первого периода (2 месяца) словарь больного был еще очень беден, но он уже начал общаться с окружающими с помощью речи, состоящей из элементарных фраз. Больной уже мог читать легкие тексты, стал доступен звуковой анализ несложных слов и запись их под диктовку. II этап восстановительного обучения длился значительно дольше (5-6 месяцев). Занятия велись амбулаторно с некоторыми перерывами. Работа заключалась в построении предложений сначала по простым, затем по сложным сюжетным картинкам, с использованием осознанного грамматического анализа, в чтении и пересказе прочитанного, слуховых диктантах небольших текстов, иногда с привлечением разрезной азбуки и т. д.

К концу этого этапа стало возможным общение с помощью речи. Речь все еще бедная, часто состояла из отрывков или короткой фразы. Больной в одинаковой мере употреблял как глаголы, так и существительные. В звуковом отношении речь довольно чистая, иногда дефектно произносились лишь звуки р, з, ж. Доступно чтение легких текстов и письмо под диктовку. Парафазии очень мало. Невыраженность литеральных парафазии в речи больного Б., видимо, является следствием применения методики предупреждения. Профилактика смешения звуков на основе определенной последовательности их введения в речь, а также раннее начало звукового анализа и обеспечили, вероятно, лучшую возможность прослеживания последовательности звукового состава слов.

Таким образом, больной с грубой формой моторной афазии, при позднем начале восстановительного обучения, прошел значительный путь восстановления речи от полного отсутствия ее до общения с помощью слов и неполных фраз. В менее активных видах речевой деятельности, например при построении предложения по сюжетной картинке, фраза раньше становится более полной, в ней меньше выражен аграмматизм согласования и меньше ошибок в употреблении предлогов.

Все, что было достигнуто в работе с больным (развитие устной речи, чтения и письма) - есть результат систематической компенсаторной перестройки с опорой на сохранные зрительный и слуховой анализаторы. Так же, как и в других случаях, занятия начинались с попыток стимуляционного вызова произнесения целых слов, их активации. И лишь убедившись в полной невозможности достичь каких-либо результатов, логопед приступил к использованию классического в логопедии «оптико-тактильного» метода. По своей компенсаторной сущности - это осознанная перестройка акта произношения звуков и их сочетаний путем усвоения правил с опорой на зрительный и слуховой контроль. Оптико-тактильный метод «постановки» звуков речи на первых порах необходим и показан в такого рода случаях грубого распада. Но так же, как и отбор словесного материала, он подчинен главной задаче, а именно профилактике характерных для моторной афазии типа апраксии артикуляторного аппарата дефектов устной речи (мы имеем в виду литеральные парафазии и аграмматизм типа телеграфного стиля).

Таким образом, не только на этапе, непосредственно следующим за мозговой катастрофой, но и тогда, когда начало восстановительного обучения падает на более поздние периоды, при организации восстановительной терапии показано введение профилактической перестройки. Второй вывод, который вытекает из рассмотрения пути восстановления речи у данного больного, относится к доказательству необходимости длительного срока терапии на основе методов перестройки. И, наконец, следует отметить, что «пусковая» роль обучения сохраняется в известной степени и на этих более поздних этапах восстановления. Мы вовсе не отрабатываем всех звуков речи и тем более всех (!) слов и фразеологических сочетаний.

Больной Г., 61 года, музыковед. Находился в Институте неврологии АМН СССР с 9/V 1961 г. по 10/VII 1961 г. Диагноз: общий и церебральный атеросклероз. Остаточные явления нарушения мозгового кровообращения по типу эмболии в системе левой средней мозговой артерии. Правосторонний гемипарез. Моторная афазия. Данные клинического обследования. Развитие настоящего заболевания: в октябре 1959 г. после сильного волнения, когда больной находился в постели в связи с перенесенным незадолго до того инфарктом миокарда, внезапно потерял сознание на несколько часов. Развилась правосторонняя гемиплегия, тотальная афазия. На протяжении первых месяцев восстановились сенсорные функции речи, появились движения в правых конечностях. Стойкими оставались моторные нарушения речи.

Соматический статус: кровяное давление 130/85. Пульс 48 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, временами тахикардия. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, границы сердца в норме. Неврологический статус: сглаженность правой носо-губной складки. Язык чуть отклоняется вправо. Спастический правосторонний гемипарез, выраженный больше в руке с повышением сухожильных рефлексов и наличием патологических знаков.

Психологическое обследование и динамика восстановления речи. Больной ориентирован в окружающем, контактен, память на прошлое и даты личных и общественных событий заметно не снижена. Восприятие смысла сюжетных картин не нарушено. Наглядно-образное мышление (конструирование из элементов) и пространственное восприятие без изменений. Гностических и счетных расстройств нет. Поведение в отделении адекватное.

По данным первичного обследования при поступлении в Институт больной произносит только слова да и нет, мама, Шура, Маша (имена жены и дочери), но очень невнятно, смазанно. Повторная речь. Из отдельных звуков возможно повторение гласных а, у, о; согласных г, м. Понимание чужой речи. Доступно выполнение простых и сложных инструкций. Например: поднимите руку - (+); поднимите левую руку - (+); положите правую руку на стол, а левую на затылок - (+). Инструкции с предлогами выполнял правильно (книгу под, на стол, карандаш в книгу и т. д.).

Чтение: вслух недоступно; про себя свободно, без затруднений; самостоятельно читает газеты. Письмо: доступно письмо отдельных букв и слов. Иногда в общении с окружающими прибегает к помощи письма. В первый же день, пытаясь выяснить, как часто будут с ним заниматься, больной написал слова: занятия, день. Спонтанное письмо односложное, безглагольное, аграмматичное. Приведем пример (составление предложений по опорным словам: мальчик, трамвай, больница): «мальчик к одному в больновичу по трамваю к покупкам».

Звуковой анализ слов сохранен. Всегда верно определяет количество букв в слове, иногда ошибается в их порядковой последовательности. Диктант: встречаются пропуски, перестановки и замены звуков. Праксис: у больного отмечается грубая апраксия артикуляционного аппарата. Больной не может по заданию вытянуть губы вперед, оскалить зубы, поднять язык на верхнюю губу. Затрудняется также при выполнении «символических» действий (плевок, поцелуй и т. д.). Счет: доступен элементарный письменный счет.

К восстановительной работе с больным мы приступили почти через два года после инсульта, приведшего к развитию речевых нарушений. У больного была четкая апраксия артикуляционного аппарата при относительно сохранном письме. Письменное изложение мыслей характеризовалось преобладанием существительных в именительном падеже (телеграфный стиль). В восстановительной работе сочетались две основные задачи: изжитие явлений апраксии и борьба с телеграфным стилем письменной речи больного. Перечислим методики восстановительного обучения:

1) работа перед зеркалом по постановке звуков;
2) артикуляционная гимнастика;
3) письменные работы по простой сюжетной картинке;
4) введение в обиход слов, необходимых для элементарного устного общения (по мере постановки звуков);
5) составление простых письменных рассказов по сериям сюжетных картинок;
6) чтение и пересказ прочитанного;
7) слуховые диктанты и анализ слов;
8) анализ грамматических отношений.

В течение первых двух занятий были начаты безуспешные попытки вызывать целые слова через фразеологический контекст, картинки, эмоционально значимые ситуации и т. п. Жестами больной отказывался от этих попыток, легко возбуждался, отказывался от занятий. С помощью психотерапевтических бесед, ознакомления с другими больными, которые «тоже вначале не говорили» и т. д., больной убеждался в целесообразности восстановительных занятий.

Остановимся на содержании занятий. В связи с тяжелой и стойкой апраксией артикуляторного аппарата на третьем занятии была начата гимнастика артикуляторного аппарата (язык вверх, вниз, влево, вправо; вытягивание его вперед, втягивание в рот и т. п.). Всю гимнастику проводили перед зеркалом, сначала по показу, затем по устной инструкции. На этом же занятии вызвали звуки а, у, м. Больной читал эти звуки в различных сочетаниях ам, ум, му, мама, ау, уа. Он с большим трудом переключался с звука на звук и плохо их сливал, кроме слова мама. Было введено напевное произношение звуков ау, уа, чтение ау и уа без мелодии. Слияние улучшилось, хотя и не полностью. Также отрабатывалось «сближение» мау ам, через м - долгое.

Переходим к первым словам: тут, там, вот. Знакомим больного с артикуляцией звуков в и т. Больной быстро схватывает, что на в надо закусить нижнюю губу, а на т высунуть чуть-чуть язык между зубов и быстро его оторвать в глубь рта. Хорошо произносится первая часть слов: вот, тут, там, но конечный согласный звук все время отделяется от первой части слова. С помощью отраженной речи пробуем вызвать у больного фразу: «У меня болят зубы» (больной жаловался на зубную боль), «У меня болят зубы» - «У меа поат супы».

Больной был очень обрадован, что смог повторить за логопедом целое предложение и много раз пытался безуспешно произнести его сам. Он относительно верно прочитал это предложение, пропуская еще непоставленные звуки. Был очень рад первому успеху и написал Шура рада (жена будет рада). Мы составили еще одно предложение «Шура, я уже могу говорить». Больной не произносил звуки р, ж, г, поэтому фраза звучала примерно так: Шуа, а уе моу овоить. Больной был поражен своим успехом, тут же пошел звонить домой, но, конечно, по телефону еще ничего не смог сказать.

Были поставлены звуки л, х, п; улучшена четкость произношения звука с. Одновременно из слова «Шура» (Шуа) выделили и осознали звук ш. Начали работу над звуком и. Звук и некоторое время заменял звук ч, так как на третьем занятии уже произносилось слово хочу. Приводим протокол занятия.

Логопед: А. 3., как вы попросите пить?
Больной (молчит, затем произносит): пит.
Логопед: Повторите за мной, следите за моими губами: «Я хочу пить». Вместо я можете сказать а.
Больной: Ах... ашу... пит.
Логопед: Еще раз повторите, но звук х не отрывайте от звука а. «А хашу пить».
Больной. А х... х... ха.. хашу пит.
Логопед: А. 3., а теперь попробуем сделать правильное я. Вы знаете звуки и и а. Если их произнести рядом, то мы получим я. Попробуйте произнести иа - иа. Больной: И... а, и.. а. Логопед: Ближе произнесите эти звуки. Давайте споем эти звуки. Возьмем мелодию «Катюша». «Иа Иа Иа Иа Иаа Яааа яааааа»
Больной повторяет мелодию несколько раз. Мелодия помогла слить два звука и получить звук я.
Получив звук я, мы образуем с помощью вопросов и отраженного повторения фразы: «Я хочу пить, я хочу есть, я хочу спать, я хочу гулять».

Затем читаем эти предложения. Больной очень доволен. На вопрос логопеда, как он себя чувствует, не устал ли, больной отвечает проработанной на предыдущем занятии фразой: «У меня ничего не болит» - У меа пио не поит. Артикуляция больного еще не четкая, звуки звучат смазанно, но слово больной произносит уже довольно плавно.

Озвончение звука д и постановка звука с. Озвончение было вызвано с помощью тактильного ощущения вибрации гортани. После этого начата работа над словом дай. Протокол от 15/V 1961 г.

Логопед: А. 3., как Вы попросите пить?
Больной: А. ..на я хошу пыть.
Логопед: Попробуем сказать по-другому: «Дайте мне воды».
Больной: Т..., отказ.
Логопед: Повторите за мной: «Дайте мне воды».
Больной: Дайте... м. .не. ва.. .ты... ва... ты.. ва.. ды.
Логопед: Еще раз повторите за мной: «Дайте мне воды». Не пропускайте в слове дайте звук и.
Больной: Да... и... те м... не пи... нет во... ты.
Логопед: Попробуем сказать лучше. А. 3., можно сказать и так, как вы вначале хотели сказать: «Дайте мне пить воды».
Больной: Да. .и. ..те м.. .не пит воды.
Логопед: Хорошо. А теперь скажем все плавно. Звуки у вас звучат хорошо. Скажем вместе.
Больной: Даиите м... не пит воды.
Логопед: А. 3., а теперь давайте попросим супа. Как вы попросите у подазалыцицы суп? Больной: Даиите м... не суп.
Логопед: Очень хорошо. Только в слове дайте не надо так тянуть звук и. В этом слове и краткое. Поэтому сделаем его покороче.
Больной: Дайте ме суп.
Логопед: А теперь вы пропустили в слове мне звук н. Повторите за мной мн. Сначала губы сжаты, а затем медленно разжимаются мн, мн.
Больной: Мн ммн ммнн ммнн... мне.
Логопед: Также отрабатывается фраза «Дайте мне чай». Но слово чай звучит пока как шаи. Затем мы перешли к постановке звука к.
Логопед: А. 3., сегодня мы будем работать еще над одним звуком. Попробуйте произнести звук с, к.
Больной: а... п... т
Логопед: Нет, А. 3., чтобы произнести звук к надо покашлять. Дайте свою руку. Чувствуете толчок воздуха на руке? .. К.. к.. к..
Больной: X ... л;... нет.
Логопед: Толчок короткий, как п.. к... к... к... к.
Больной: Я... к.. к... так?
Логопед: Очень хорошо. «Так!» Повторите еще раз «так».
Больной: Та. .к.. так... так (смеется, очень рад).
Логопед: Очень хорошо, А. 3. А теперь скажите, что вы сегодня утром пили?
Больной: Мо.. ло... о.., мо. ло.., то.., мо.. ло.. ко. .ко, ..молоко.
Логопед: Хватит, не надо зубрить это слово. Попросите у меня эту картинку.
Вольной: Дате м. .не мо,.. ль... то.. мо.. ло.. ко.
Логопед: Лучше скажем эту фразу - «Дайте мне молоко».
Больной: Дайте м.. не молото... молоко
Логопед: Хорошо. И последнее предложение на сегодняшнем занятии. Прочтите, что я здесь написала.
Больной: Даи-те мене ппаток.
Логопед: Еще раз, но лучше. Дайте мне платок.
Больной: Дайте мене п.. л... ато... к.

Итак, уже на шестом занятии больной начинает читать фразы. Седьмое занятие. В начале урока повторяются все уже отработанные предложения. Больной их читает, повторяет вслед за логопедом. Уточняется артикуляция поставленных звуков. Но в палате, в столовой больной все еще не пользуется имеющимся у него словарем. Он продолжает общаться с помощью жестов и письма. Письменная речь больного состоит из слов-существительных. Так, на седьмом занятии больной на вопрос логопеда, почему он не пользуется уже имеющимся у него словарем, пишет в тетради отработанные слова и разводит одновременно руками (показывает, что нет еще фраз). Также с помощью жестов больной объясняет, что когда он читает отработанные предложения, они звучат четко, но в столовой, в палате без подстрочника он говорит невнятно и его еще не понимают.

На этом же занятии была начата работа по восстановлению фразы с помощью простых сюжетных рисунков. Работа велась в основном в письменном виде. Больному предлагалось письменно подставить пропущенные в предложениях слова. Пока что внимание больного не фиксировалось на ошибках. Остальная часть занятия была посвящена отработке поставленных звуков и закреплению уже имеющихся фраз, необходимых для элементарного обращения.

Подобным же образом строились последующие четыре занятия. Новым было чтение небольших текстов по книге «Дидактический материал по развитию чтения и письма» для I класса. На 12-м занятии 1/VI 1961 г. (1-й месяц восстановительного обучения) был осуществлен переход от простых сюжетных картинок к составлению небольших рассказов по сериям картинок. Больному было задано написать сочинение по серии «Шалун», а затем прочитать его вслух.

Сочинение выявило степень аграмматизма письменной речи больного: Дожди. Женщина у зонтик. Ребенок в дождик обливают воду. Бабушку ребенку грязный. Ребенок больной, а в постелю. Врач порошки микстуру капли и компресу. Ребенок здоров. В пальто, шапку шалью, штаны и ботинки. Характерно, что все имеющиеся предлоги употреблены правильно, есть союзы. Но согласование окончаний и место предлогов в предложении нарушено. Совершенно сохранным является звуковой состав слов. Даже такие слова, как микстура, зонтик, компресс написаны верно.

Следующее занятие 5/VI 1961 г. целиком было посвящено работе над глаголами. Прорабатывалась серия картинок: «Что делает мальчик?». Больной сначала сам строил предложения, а затем с помощью логопеда уточнял произношение. Мальчик стоит, мальчик сидит, мальчик идет, мальчик бежит и т. д. Велась работа над озвончением ж, д. б. Больной получил задание написать рассказ по серии картинок «Новый дом». Было обращено внимание больного на необходимость употреблять глаголы.

Вот как выглядело сочинение от 5/VI 1961 г.: Мальчик и девочка строим новый дом. Собака стоит. Игрушки много. Мальчик и девочка построим и новый дом. Собака лает. Собака развалился новый дом и кубики. Мальчик и девочка слезы. Мальчик и девочка собака названы (видимо, наказаны). Строим новый дом.

Больной не вполне правильно разложил картинки с точки зрения последовательности рассказа (5, 2, 3, 1, 4) и лишь с помощью логопеда исправил ошибки. Затем перешли к построению фразы к картинкам. Далее больному было предложено вставить пропущенные глаголы в предложениях:

Мальчик и девочка дом (строят)
Собака (вбегает)
В первом случае он написал строит, во втором векшвает (т. е. вскакивает), затем всбывает (вбегает).

7/VI 1961 г. на дом было дано задание вставить пропущенные глаголы в предложениях:
Птицы + (летают).
Собаки + (лают).
Девочка + (пишет) письмо.
Мальчик + (рисует, видит) картину.
Мужчина + (читает) газету.
Женщина - (гладит) утюгом.
Женщина + (ест) суп.
Больной не смог найти два слова гладит (отказ) и рисует (заменил словом видит). Все предложения больной сначала произносит вслух, строит по картинке, затем записывает и читает. Уточняются звуки щ, ц, к, ч, з. Никак не удается вызвать звук г, он стойко заменяется к или опускается совсем. На шестнадцатом занятии (9/VI 1961 г.) больной смог кратко ответить на вопросы логопеда о том, как у него проходит утро.

Логопед: «А. 3., расскажите, что Вы сегодня делали утром?»
Больной: «Кушал».
Логопед: «Расскажите более подробно и старайтесь говорить не отдельными словами, а целыми предложениями».
Больной: «Утром семь часов.. (долгая пауза, не может найти слово, показывает на градусник)».
Логопед: «Я вам помогу. Утром в семь часов в палату вошла сестра и..»
Больной: «Даст... дает... дала гаусник».
Логопед: «Что вы затем делали?»
Больной: Всал» (встал).
Логопед: «Дальше что было?»
Больной: «Умыся» (умылся).
Логопед: «Дальше».
Больной: «Оселся» (оделся).
Логопед: «Затем».
Больной: «Кушать».
Логопед: «Вы пропустили слово».
Больной: (непонимающе смотрит на логопеда).
Логопед: По..»
Больной: «По»
Логопед: «Пош...»
Больной: «Пошел кушать».
Логопед: «Что Вы ели?»
Больной: «Молоко, сыы, хеп (молоко, сыр, хлеб)».
Логопед: «Что Вы затем делали?»
Больной: «Вач был».
Логопед: «Что врач сказал?»
Больной: «Хошо» (хорошо).
Логопед: «Вы читали врачу?»
Больной: Да, шитал.
Логопед: Что вы после этого делали?
Больной Пошел фам (к вам).
Логопед: А. З, к следующему занятию Вы опишите утренний режим дня и будете его рассказывать уже более полно. Припомните все детали.
Больной: Хоошо (звука р у больного все еще нет).
Через два занятия (14/VI - через 1/2 месяца восстановительного обучения) больному вновь дали серию картинок для письменного изложения, предварительно проработав ее на занятии.

Вот как был написан рассказ по этой серии картинок («Шар улетел»): Мальчик пионер на скамейке книгу и читает. Мальчик другой в шапку и девочку у купили шар у деда седого. У мальчику и девочку шар привзался (развязался) и улетел. Пионер на взлезу к дерево. Улетел и шар. И шар мальчику и девочку. Мальчику и девочку очень рад и шар.

В этом изложении уже гораздо больше глаголов, хотя телеграфный стиль и аграмматизм все еще ярко выражены. На 31 слово уже падает 7 глаголов, 2 прилагательных, 22 существительных. Предлоги стоят не на своих местах (у купили, на взлезу и т. д.).

После разбора грамматических ошибок с указанием на падежные правила перешли к постановке отсутствующих звуков: г и р. Для подготовки звука р больному было рекомендовано делать так называемую «болтушку». Звук г ставился с помощью тактильного ощупывания вибрирующей гортани. Приведем еще один рассказ больного накануне выписки.

Рассказ по серии «Корова и волк» от 28/VI 1961 г.: На луге росла траву. Девочка в руке хворостину и корову с теленку. На луге есть дуб. Девочку у дуба читает книгу. Корову и теленку слут сраву. Вдруг выскочил волк. Корова она бодается волку. Вблизу бегом охотники с ружьями. Волк и в лес.

При анализе этого рассказа видно, что больной пропустил лишь 5 глаголов, остальные употреблены в основном правильно. Обращает на себя внимание нарушение согласования существительных с предлогами, причем предлоги употребляются верно, а окончания существительных не соответствуют падежу. Иногда предлоги опускаются. Таким образом, после двух месяцев восстановительных занятий отмечается общее улучшение речи больного.

Преодолена апраксия артикуляторного аппарата, поставлены все звуки, кроме г, р и ч. Осталась еще общая смазанность, неясность произношения. При повторной речи произношение больного более четкое, в собственной же речи смазанность выражена резче. Появилась возможность элементарного устного общения, несколько уменьшился аграмматизм типа телеграфного стиля, но все еще очень стойким остается общий аграмматизм (трудность падежного управления).

Через год больной был вызван для сбора катамнестических данных. У больного преодолен страх речи. Речь его обильна, но дизартрична, имеются явления аграмматизма (согласование слов в предложении часто ошибочно.) Существенного улучшения в состоянии речи, по сравнению со временем перед выпиской из Института неврологии, отметить нельзя. Итоги работы:

1. Приведена история двухмесячной восстановительной работы с больным, занятия с которым были начаты лишь через 2 года после инсульта. В острый период инсульта отмечалась тотальная афазия. В течение первых 2 месяцев восстановились сенсорные функции речи, возможность звукового анализа состава слов. Стойким в течение этого длительного срока оставалось грубое расстройство устной речи, аграмматизм письменного изложения мыслей, апраксия артикуляторного аппарата.

2. Возможности вызова целых слов в устной речи больного были очень ограничены. Поэтому звуки речи отрабатывались с помощью опоры на зрительный и слуховой контроль, причем в данном случае приходилось работать над большинством согласных звуков. Следует отметить также легкость введения звуков в слова и фразы в процессе повторной речи. Активная речь за два месяца все еще оставалась крайне смазанной (многие звуки не употреблялись), т.е. смазанность (корковая дизартрия) преодолевается поэтапно в отношении различных сторон речи. Сначала она уменьшается в повторной речи, а в спонтанной, наиболее трудной, остается выраженной и через год после начала занятий.

3. Постановка и отработка звуков у данного больного все время совмещались с работой по построению фразы, с изжитием аграмматизма.

4. Интересно отметить, что у больного, у которого деятельность письма и звуковой анализ восстанавливались самопроизвольно (спонтанно), что говорит о известной степени сохранности внутреннеречевых процессов, был выражен телеграфный стиль в письме. Последний удалось несколько уменьшить в процессе работы, в то время как падежное управление оставалось дефектным в течение длительного времени.

5. Восстановительное обучение больного Г. подчеркивает целесообразность раннего начала восстановительной терапии как в отношении предупреждения телеграфного стиля, так и стойкости дефектов произносительной стороны речи. Анализ этого случая еще раз указывает на необходимость длительного срока восстановительной терапии в компенсаторной фазе после инсульта. За два месяца восстановительного обучения удалось достичь лишь общего улучшения речевых функций.

6. Данные катамнестического обследования через год показывают, что восстановительное обучение, начатое в столь поздний срок, все же не лишено было «пускового» значения. В течение года после двухмесячного обучения речь больного постепенно становилась намного обильнее и активнее, чем непосредственно после окончания срока обучения.

Больной П., 34 лет. Образование среднее специальное. Поступил в Институт неврологии АМН СССР 22/II 1962 г. с жалобами на нарушение речи и затруднение движений в правой руке и ноге. Диагноз. Гипертоническая болезнь в транзиторной стадии. Остаточные явления кровоизлияния в бассейне левой средней мозговой артерии, возможно, вследствие разрыва микроаневризмы. Правосторонний гемипарез. Моторная афазия.

Данные клинического обследования. В 1958 г. случайно при осмотре у больного было обнаружено повышение артериального давления. Иногда беспокоили нерезкие головные боли. Систематически не лечился. 6/V 1961 г. с утра чувствовал себя вполне удовлетворительно. Днем во время небольшого физического напряжения внезапно упал, на короткое время потерял сознание. Исчезли движения в правых конечностях и полностью нарушилась речь. Лежал дома в течение месяца, затем в Челябинской городской больнице. Состояние больного было тяжелое. Нарушение мозгового кровообращения расценивалось как кровоизлияние в мозг. Медленно восстановились движения в правых конечностях и частично речь. При поступлении в Институт неврологии для восстановительной терапии отмечалось: легкая сглаженность правой носогубной складки. Язык чуть отклоняется вправо. Умеренный правосторонний гемипарез с повышением тонуса. Сухожильные рефлексы d > s. Расстройств чувствительности, координаторных нарушений не отмечалось.

За время лечения в Институте помимо значительного улучшения речи (см. ниже) исчезла спастичность в правых конечностях, больной стал ходить свободнее.

Психологическое обследование и динамика восстановления речи. При поступлении в Институт неврологии (через 8 месяцев после инсульта) обнаруживались значительные остаточные явления моторной афазии с явлениями аграмматизма типа телеграфного стиля. По данным анамнеза, грубая моторная афазия с полной недоступностью активной речи и некоторым затруднением понимания чужой речи наблюдалась в течение первых 3 недель после инсульта. Затем больной начал общаться с помощью отдельных слов. В этот же период начало восстанавливаться чтение. Через 2 месяца после инсульта больной стал заниматься с логопедом в г. Челябинске. Через 4 месяца отмечены сдвиги в письме под диктовку.

При поступлении в Институт неврологии речь больного замедлена, с паузами не только между отдельными словами, но иногда и в середине слова. Отмечалась вялая артикуляция и тихий голос. Наиболее трудным было нахождение нужного глагола, подсказ первого слога не помогал. Во время поисков слов и самостоятельного составления предложений возникали вербальные парафазии. Литеральные парафазии отмечались редко. При доступности довольно беглого чтения вслух и про себя пересказ прочитанного был невозможен.

Пример пересказа «Ванька Жуков» А. П. Чехова: Сапожник был зозин.. никак жадный.. не могу. В то же время при ответах на вопросы выясняется, что содержание рассказа больной понял. Пример ответа на вопрос: «Что вы делаете в течение дня?» - Радио немножко, ну, там.. ребята.. После этого телевизор и все.. сижу газеты мало - мало «Известия».

Письмо под диктовку доступно в пределах легкой фразы. Спонтанно изложение мыслей затруднено. Понимание чужой речи без затруднений. Агнозия, апраксия и акалькулия не отмечались. Больной астенизирован и крайне угнетен отрывом от работы. Психологическое исследование выявило известное отклонение интеллектуально-мнестических процессов и, в первую очередь, снижение уровня обобщений (Б. В. Зейгарник, 1962). Так, при выполнении заданий типа подведения под род классификации картинок и т. д. отмечалась недоступность выделения существенного признака, конкретизация, затруднение в нахождении иерархических понятийных отношений.

Таким образом, в речи больного П. выявлялся грубый аграмматизм и затруднение активного высказывания. Задачами восстановительного обучения было изжитие явлений аграмматизма, восстановление возможности развернутого устного и письменного высказывания. Методика работы: устное и письменное составление предложений по простым сюжетным картинкам с опорой на схему предложения. Заполнение пропущенных предлогов, глаголов и окончаний существительных, пересказ прочитанного, беседы на темы дня.

Для устранения ошибок в согласовании членов предложения использовалась наглядная схема предлогов и грамматический анализ категорий рода, числа, падежа. Таким образом, специальное внимание уделялось падежным окончаниям. Велась и особая работа по освоению границ употребления и смысла глагольных слов. Для этого глаголы вводились в различные контексты, в различные ситуации. Например, слово играть прорабатывалось в фразах: «Дети играют в саду», «пианист играет на пианино», «солнце играет» и т. д. Одновременно велась работа над расширением многозначности, богатства ассоциативных связей предметных слов. Например, слово замок прорабатывалось в фразах: «Висячий замок», «большой замок», железный замок» и т. д. У данного больного, как и у ряда других больных с моторной афазией, обнаруживались явные затруднения в определении оттенков значения слов по словообразующим аффиксам, суффиксам и приставкам. Необходимы были специальные упражнения в смысловой дифференциации слов по значениям входящих в их состав суффиксов и приставок («стол - столик - столище», «вбежать - выбежать - отбежать - сбежать»).

Полезны были упражнения в самостоятельном словообразовании по аналогии (по образцу). Например, больному предъявляется морфологическая схема словообразования существительных и от него требуется активное ее использование. Широко применялся такой вид работы, как заполнение пропусков слов в фразах. Фраза помогает найти искомое слово, так как вызывает наиболее типичные, конкретные ассоциации. На начальном этапе при этом используется картинка. Например, «У стола стоит женщина».

В саду гуляет женщина.
Платье шьет женщина.
К дому подъехала машина.
Труд человека облегчает машина.
Завод выпускает машины новой марки.

При восстановительном обучении данного больного был использован специальный прием, основанный на следующем наблюдении. Для больного с моторной афазией при попытках фразеологически оформить мысль совсем не безразлично, с какого слова (в отношении его грамматической принадлежности) он начинает говорить. На начальном этапе развития активной речи, если больной начинает предложение с подлежащего, возникает часто длительная пауза, стойкий тормоз, препятствующий дальнейшему развертыванию предложения.

Приведем примеры. Предъявляется картинка «Дети пишут в тетрадях». Больной: Дети... . Картинка «Человек рубит дрова». Больной: Мужчина... Иногда «тормоз» сдвигается и возникает после простого предложения (синтагмы), в котором опять-таки первым словом является существительное. Картинка «Красноармейцы бегут на лыжах». Больной: Солдаты идут... Виден сдвиг «тормоза», но высказывание по-прежнему незаконченное.

Картинка «Совет в Филях». Больной смотрит на картинку и сразу говорит: Кутузов.... Это вызывает стойкий «тормоз» и фраза дальше не развертывается. Тогда логопед настойчиво предлагает больному: «Скажите сначала только одно слово - что делают люди на картинке?». Больной с трудом говорит: Советоваются и затем: Советовываются.. Кутузов с генералами в Филях.

Фразу же, начатую с глагола, скорее удается довести до законченного высказывания. Данное наблюдение и было использовано в работе с больным. Трудности построения фразы преодолевались «обходным» образом посредством изменения места слов в фразах, вернее изменения характера начального «пускового» слова.

Интересен следующий пример. Больному 24/III 1962 г. предъявляется картинка «Дети, бегущие от грозы». После разъяснения значения того, с какого слова он начинает фразу, больной говорит: Так и прет.. девочка (пауза 20 сек), затем больной произносит: Гроза (пауза 25 сек). И лишь после того как логопед вновь предлагает: «Ответьте сначала на вопрос: «Что делают?» - больной произносит: Бегут... (а затем самостоятельно), бегут... девочка и мальчик бегут, гроза, за грозой.

В процессе восстановительной работы применялся и прием прочтения больному его незаконченных фраз с соответствующим объяснением. Вырабатывалась установка на переживание незавершенности фразы. Постепенно больной все больше усваивал необходимость начинать фразу с ответа на вопрос «Что делает (делают)?» и давал относительно развернутое, хотя и несколько замедленное высказывание. Содержание картинки «Юноша за книгой» больной излагает: Читает... мальчик книгу - ему интересно.

В собственной активной речи все чаще наблюдается переход от односложного к относительно развернутому высказыванию. Постепенно не только исчезает необходимость напоминать о порядке слов, но даже произнесенный обычный порядок простого предложения перестает быть тормозом. Это наблюдается особенно в тех случаях, когда фраза начинается с местоимений. Например, предъявляется картинка «Человек рубит дрова». Больной: Он.. рубит поленки топориком. Здесь, несомненно, сказывается более обобщенное, менее конкретное значение местоимений по сравнению со словами-названиями предметов. Если больной начинает с местоимения, а потом произносит предметное слово, это не ведет, однако, к возникновению длительной остановки.

На данной стадии постепенного преодоления тормозного влияния номинации возникают задачи развития правильного согласования элементов предложения. На основе осознания грамматических правил использования главных и второстепенных членов предложения и упражнений в употреблении падежных окончаний постепенно удается снизить аграмматизм согласования в речи больного. Любопытно, что по мере овладения относительно развернутой фразой вновь наблюдается возможность возникновения «тормоза». Однако сейчас он возникает после предлога или союза, при переходе к придаточному предложению и т. д.

Пример: 2/IV 1962 г. Больному задается вопрос: На какой работе вы были до заболевания?» - Ответ: Я был на партийной работе и... (логопед: «Что Вы хотите еще сказать - начните сначала»).. Я был на партийной работе и.. имел удовлетворение за своей работе.

Картинка «Дворник метет улицу метлой»: Он дворник метет улицу... (чем?) метет улицу... метла. В этих примерах виден сдвиг паузы уже на второе дополнение. Простое же предложение продуцируется довольно легко.

Через 2 месяца после начала работы с больным отмечается заметное восстановление его активной речи. При известной бедности словарного запаса, значительно доступнее стало выражение мыслей относительно полными фразами. Улучшилась не только устная, но и письменная речь.

Примеры письменного рассказа по серии картинок от 13/111 1962 г. «Дети купили шар у дедушки. Саша и Маша пошли по дороге к дому. Купили розовый шар. Вдруг шар унес нитку в воздух. Рядом на скамейке пионер читал книгу. Он увидел шар на липе. Пионер залез на липу и шар взял. Пионер отдал шар и дети пошли к дому».

Пример устного рассказа. Больной смотрит на картинку и говорит (20/IV 1962): Мальчик спит, ботинки и... платье лежат... на табуретке, но ботинки... на полу. Сейчас лишь паузы выдают известные затруднения в конструировании предложения. Мы привели некоторые данные из истории восстановительного обучения больного П., страдавшего после инсульта довольно стойкой моторной афазией типа нарушения повествовательной речи (эфферентная моторная афазия). Через 8 месяцев после инсульта к моменту поступления в Институт неврологии АМН СССР все еще грубо был выражен телеграфный стиль, речь носила не развернутый, односложный характер. За два месяца систематической восстановительной терапии удалось достичь значительного восстановления активной речи больного. В успехе восстановления грамматического строя речи несомненно сказались упражнения в сознательном грамматическом анализе строя предложения. Вынесение вовне схемы предложения и предлогов, наглядность показа грамматических соотношений также способствовала известному развитию внутренней динамической схемы высказывания.

Был применен и другой путь, основанный на использовании сохранившихся у больного элементов чувства языка. Фиксация внимания больного на незавершенности высказывания, создание установки на необходимость доведения его до логического конца несомненно также сыграли свою роль в активации усилий больного. И, наконец, следует подчеркнуть значение учета состояния внутренней речи больного в процессе устного высказывания. Развертывание предложения вовне не активизируется называнием предмета; и, наоборот, если удается начать устное предложение с глагола, то его динамическое содержание как бы восполняет статичность внутренней речи больных, и фраза развертывается. Это своеобразие соотношения устной и внутренней речи у больных афазией соответствует психологическим представлениям о роли динамических предикативных и более статичных номинативных элементов на пути от мышления к речи и от устной к внутренней речи.

Изменение пускового механизма развертывания фразы является еще одним примером обходных путей восстановления речи при афазии.

В данной статье представлен практический материал по восстановлению речи у больных с сенсорной афазией грубой степени выраженности. Материал будет полезен для широкого круга специалистов, занимающихся реабилитацией больных с нарушениями высших психических функций.

Логопедическая работа по восстановлению речи у больных с сенсорной афазией грубой степени выраженности

Афазия – системное нарушение речи, состоящее в полной или частичной потере речи и обусловленное локальным поражением одной или более речевых зон мозга.

Афазия может иметь разную этиологию: сосудистую, травматическую (черепно-мозговая травма), опухолевую.

Наиболее тяжелыми последствиями локальных поражений мозга любой этиологии являются нарушения:

А) речи и других высших психических функций (ориентировки в пространстве, умения писать, читать, считать и т.п.);

Б) движений.

Они могут присутствовать одновременно, но могут выступать и изолированно: нарушения движений у больного могут присутствовать, а нарушения речи отсутствовать, и наоборот.

Афазия – одно из наиболее тяжелых последствий мозговых поражений, при котором системно нарушаются все виды речевой деятельности. Сложность речевого расстройства при афазии зависит от локализации поражения, величины очага поражения, особенностей остаточных и функционально сохранных элементов речевой деятельности.

Наиболее распространенной и признанной в отечественной и зарубежной афазиологии является нейропсихологическая классификация, созданная А.Р. Лурией. В основу концепции А.Р. Лурия положил представление о том, что очаг поражения всегда расположен на уровне вторичных полей коры левого полушария. Он приводит к тому или иному виду речевой агнозии или апраксии, которые оказывают системное патологическое влияние на работу третичных полей коры. В результате этого больной испытывает трудности в использовании средств языка, необходимых для передачи сообщения. Таким образом, согласно А.Р. Лурии, третичные (смысловые) поля коры при афазии остаются непораженными, но не могут полноценно функционировать, потеряв гностические или праксические опоры. Очаг поражения может располагаться в разных отделах вторичных полей коры – лобной, заднелобной, премоторной, постцентральной (нижнетеменной), височной, затылочной. Он может охватывать как один, так и несколько отделов.

От того, где располагается очаг поражения, зависит и форма афазии.

Классификация форм афазии по А.Р.Лурии:

1. Моторная афазия афферентного типа;
2. Моторная афазия эфферентного типа;
3. Динамическая афазия;
4. Сенсорная афазия;
5. Акустико-мнестическая афазия;
6. Семантическая афазия.
7. Сенсорная афазия.

Сенсорную афазию впервые описал немецкий психиатр Вернике. Он показал, что афазия, которую он назвал сенсорной, возникает при поражении задней трети верхней височной извилины левого полушария. Основной механизм при этой афазии лежит в нарушении сложных форм звукового анализа и синтеза, и прежде всего в нарушении фонематического слуха. Вследствие этого возникает нарушение дифференцированного восприятия близких звуков речи, отличающихся только одним признаком. В более грубых случаях нарушения аналитико-синтетической деятельности слуховой коры нарушается дифференцирование и гласных звуков. Дефект восприятия звуков речи ведет к нарушению устной и письменной речи, а главное – к глубокому изменению семантической структуры речи, и прежде всего к нарушению значения и предметной отнесенности слова, что ведет к нарушению понимания. Расстройства фонематического слуха обуславливают, согласно нейропсихологической концепции афазии, грубые нарушения импрессивной речи – понимания. Появляется феномен «отчуждения смысла слова», который характеризуется «расслоением» звуковой оболочки слова и его предметной отнесенности. Звуки речи теряют для больного свое константное стабильное звучание и каждый раз воспринимаются искаженно, смешиваются между собой по тем или иным параметрам. В результате этой звуковой лабильности в экспрессивной речи больных появляются характерные дефекты: логорея (обилие речевой продукции) как результат «погони за ускользающим шумом», замены одних слов другими, одних звуков – другими: замены одних слов другими: вербальные и литеральные парафазии.

Характеристика речевого статуса у больных с сенсорной афазией грубой степени выраженности

Понимание речи

У больных с грубой сенсорной афазией объем понимания речи крайне ограничен. Больные в состоянии понимать лишь сугубо ситуативную речь, близкую им по тематике. Выявляется грубое отчуждение смысла слова при показе частей тела и предметов. Устные инструкции не выполняются или выполняются с грубыми искажениями. В основе этих явлений – первичное грубое нарушение фонематического слуха. При восприятии речи больные усиленно опираются на мимику и жест, интонацию собеседника.

Объем слухо-речевой памяти

Объем слухо-речевой памяти в большинстве случаев исследовать не представляется возможным из-за грубости первичного нарушения фонематического слуха.

Спонтанная речь

понтанная речь изменена по типу «словесного салата»: обилие литеральных и вербальных парафазий, логорея, явления звукового и смыслового «соскальзывания». Выявляются многочисленные аграмматизмы согласования, но в целом речь больных производит впечатление потока. Интонации богаты, темп несколько убыстрен, имеются ошибки в ударениях; лексика разнообразна. В ней преобладают глаголы, а также междометия и другие служебные части речи. Больные сопровождают высказывание разнообразной адекватной мимикой и жестами. Несмотря на грубые искажения фонематической и лексико-грамматической стороны высказывания, его общая смысловая направленность, как правило, передается больным. Самоконтроль практически отсутствует.

Повторная речь

Повторная речь крайне ограничена. В основном больной повторяет лишь хорошо знакомые слова, допуская в них большое количество звуковых искажений.

Диалогическая речь

Диалогическая речь крайне ограничена из-за трудностей понимания вопроса. В тех случаях, когда сугубо ситуативный вопрос оказывается понятным, больные дают на него ответ, который насыщен разнообразными искажениями. Конкретные сведения в ответе практически отсутствуют. Удается лишь уловить, и то не всегда, общую смысловую направленность.

Называние

Попытки называния сопровождаются многочисленными искажениями звуковой структуры слова, вербальными парафазиями на основе акустической и смысловой близости слов. Называние распространенных действий несколько легче, чем предметов.

Фраза по сюжетной картинке

Попытки составить фразу сводятся к продуцированию отдельных слов или словосочетаний, не всегда связанных по смыслу и перемежаемых многочисленными междометиями.

Пересказ текстов

Недоступен.

Чтение

Чтение в состоянии распада. Больные не могут прочитывать вслух и узнавать отдельные буквы. Ассоциативные связи «фонема – графема» грубо нарушена. Имеются лишь элементы глобального чтения.

Письмо

Письмо как функция отсутствует. Больные пишут обычно лишь свою фамилию, имя, наиболее высоко упроченные слова. списывание букв, слогов и фраз сопровождается многочисленными ошибками, обусловленными звуковой лабильностью. Самоконтроль и попытки коррекции отсутствуют. Звуко-буквенный анализ состава слова грубо нарушен.

Задачи и методы обучения при сенсорной афазии грубой степени выраженности

Правильная организация процесса обучения позволяет больным преодолеть многие из отклонений в общем поведении, в его личностной реакции на дефект, а также влечет за собой изменение эмоционально- волевой сферы

Восстановительное обучение основано на одном из самых важных свойств головного мозга – способности к компенсации. Необходимо строго учитывать особенности каждого конкретного случая заболевания, а именно индивидуальные свойства личности больного, тяжесть соматического состояния, условия жизни и др.

Восстановительное обучение проводится по специальной, заранее разработанной программе. Программа должна включать определенные задачи и соответствующие им методы работы. Программа обучения строится с соблюдением принципа системности. Это значит, что восстановительная работа должна вестись над всеми сторонами нарушенной функции, а не только над теми, которые пострадали первично.

При сенсорной афазии задачей педагогического воздействия является восстановление фонематического слуха и вторично нарушенных экспрессивной речи, чтения и письма. В случаях грубого нарушения речи при сенсорной афазии работа начинается с предметной деятельности больных, требующей от них выполнения конкретных действий (трудовых, игровых, учебных и др.). Восстановление понимания речи на этом этапе обучения проводится через различного рода невербальную деятельность больных.

Для накопления обиходного пассивного словаря используют показ картинок с изображением предметов и действий по их названиям, функциональным, классификационным и другим признакам; показ картинок с изображением предметов, относящихся к определенной лексической теме; показ частей тела на картинке и у себя; выбор правильного названия предмета и действия среди верных и конфликтных обозначений со зрительной опорой на картинку.

В целях стимуляции понимания ситуативной фразовой речи используются ответы на вопросы словами «да», «нет», утвердительным или отрицательным жестом, выполнение простых устных инструкций улавливание смысловых искажений в деформированных по смыслу простых фразах.

При подготовке к восстановлению письменной речи используется раскладывание подписей к предметным и простым сюжетным картинкам, ответы на вопросы в простом диалоге с опорой на зрительное восприятие текста вопроса и ответа, письмо слов, слогов и букв по памяти, «озвученное чтение» отдельных букв, слогов и слов, выработка связи «фонема — графема» путем выбора заданной буквы и слога по названию, письмо букв и слогов под диктовку.

Примерные конспекты занятий по восстановлению речи у больных с сенсорной афазией грубой степени выраженности

Занятие №1

1. Установление контакта с больным и затормаживание непродуктивной непроизвольной речи.
2. Стимуляция понимания ситуативной фразовой речи.
3. Накопление обиходного пассивного словаря.
4. Подготовка к восстановлению письменной речи.

Оборудование: лото, тетрадь, ручка, предметные картинки

Ход занятия

1. Вводная беседа.

Здравствуйте! Меня зовут …..

Как Вас зовут?

Какой сегодня день недели?

Сейчас утро?

Завтрак был?

Основная часть.

2.1.- Будем играть в лото.

Я называю картинку, вы слушаете. Если у Вас есть картинка, Вы забираете.

Сковорода.

Покажите, где сковорода.

Хорошо. Кладите картинку на карту.

Тарелка.

Покажите, где тарелка.

Молодец! Положите картинку на карту.

Покажите, где нож.

Хорошо! Положите картинку на карту.

Кастрюля.

Покажите, где кастрюля.

Отлично.

Соберите все картинки.

2.2.- Я задаю вопросы, Вы отвечаете «ДА» или «НЕТ».

Вас зовут Лена?

Вас зовут Катя?

Вас зовут Мария?

Вы живете в Москве?

Сейчас светит солнце?

Сейчас идет снег?

Сейчас идет дождь?

Молодец!

2.3.- Я говорю, Вы делаете.

Поднимите руку!

Возьмите ключи!

Покажите окно!

Закройте книгу!

Покажите кулак!

Топните ногой!

Молодец! Очень хорошо!

2.4.- Вот картинки. Я называю, Вы показываете.

Тарелка.

Кастрюля.

Половник.

Сковорода.

Молодец!

Чем едят?

Из чего пьют?

В чем варят?

Чем режут?

На чем жарят?

Чем наливают?

Из чего едят?

Что железное?

Что можно разбить?

Что можно поставить на плиту?

У чего есть ручка?

Молодец!

2.5.Вот картинки. Вот подписи. Положите подписи под картинки.

Кастрюля.

Тарелка.

Сковорода.

2.6.Перепишите эти слова в тетрадь.

Покажите, где слово

Тарелка

Сковорода

Молодец!

2.7.- Читаем слова. Я читаю вслух, а Вы «про себя».

Тарелка.

Сковорода.

Вот два слова.

«Одежда» и « Посуда».

Как одним словом можно назвать эти предметы. Выберите.

Правильно! Молодец!

О чем мы сегодня говорили? Об одежде?

О посуде?

Домашнее задание. Вот картинки. Вот слова. Вставьте пропущенные буквы в слова.

Пол_вник.

Сковород_.

Занятие №2

2. Стимуляция понимания ситуативной фразовой речи.

Оборудование: пазлы, тетрадь, ручка, предметные картинки

Ход занятия

1. Ввведение

Здравствуйте!

Здравствуйте!

Как Вы себя чувствуете?

Голова болит?

Врач Вас осматривал?

Основная часть

2.1. — Вот картинка. Соберите из кусочков такую же.

Кто нарисован на картинке?

Мужчина.

Что делает мужчина?

Что читает мужчина?

Молодец!

Соберите кусочки в стопку. Вот так. Молодец!

Уберите кусочки в коробку. Хорошо!

2.2.- Я спрашиваю, Вы отвечаете «ДА» или «НЕТ»

Сейчас зима?

Сейчас лето?

Сейчас осень?

Сегодня суббота?

Сегодня вторник?

Вам 30 лет?

Вам 40 лет?

Вам 50 лет?

Вы находитесь в театре?

Вы находитесь в больнице?

2.3. — Я говорю, Вы делаете.

Покажите стол.

Возьмите ручку.

Откройте тетрадь.

Поставьте чашку на стол.

Сядьте на кровать.

Сядьте на стул.

Летом выпадает снег.

Зимой очень холодно.

Черепаха быстро скачет.

Вилкой едят суп.

Ложкой едят суп.

Вилкой едят макароны.

2.5.- Вот. Картинка. Здесь нарисовано лицо. Посмотрите.

Покажите, где у Вас лицо.

Я говорю, Вы показываете на картинке и у себя.

Ресницы.

Подбородок.

Молодец!

Чем смотрят?

Чем дышат?

Что хмурят?

Чем моргают?

Что бывает карими?

Что бывает румяными?

Что бывает густыми?

Что бывает курносым?

Что бывает пухлыми?

2.6. — Вот подписи. Разложите подписи под каждой частью лица.

Молодец!

2.7. — Я читаю подписи вслух, а Вы «про себя».

Подведение итогов.

Что мы сегодня смотрели на картинке?

Домашнее задание. Я наклеила картинку в тетрадь. Вот слова. Подпишите части лица.

Занятие №3

1. Установление контакта с больным и затормаживание непродуктивной непроизвольной речи.

2 .Стимуляция понимания ситуативной фразовой речи.

3. Накопление обиходного пассивного словаря.

4. Подготовка к восстановлению письменной речи.

Оборудование: тетрадь, ручка, предметные картинки

Ход занятия

1. Ввведение

Здравствуйте!

Здравствуйте!

Как Вы себя чувствуете?

Голова болит?

Врач Вас осматривал?

Основная часть

2.1.- Вот картинки. На каждой карточке один предмет лишний. Найдите его и покажите.

Пальто, куртка, сапоги, шуба.

Платье, юбка, блузка, галстук.

Кроссовки, валенки, ботинки, сарафан

Туфли, сапоги, босоножки, кеды.

2.2. — Вот таблички «Одежда» и «Обувь». Вот картинки. Разложите картинки под таблички.

Кроссовки.

Комбинезон.

Предметы из какой группы лежат здесь?

Отлично!

2.3. — Я говорю, а Вы делаете.

Откройте тетрадь.

Возьмите ручку.

Нарисуйте круг.

Нарисуйте квадрат.

Нарисуйте стол.

Поставьте точку.

Напишите букву «М»

Напишите букву «А»

Напишите букву « К».

Прочитайте, какое слово получилось.

Молодец!

2.4. — Я говорю, а Вы отвечаете так это или нет.

Кошка родила щенка.

Корова ест мясо.

Собака грызет кость.

Папа учится в школе.

- Ёлка растет в пустыне.

Ножом едят.

Зимой носят туфли.

Зимой носят сапоги.

Молодец!

2.5. — Вот картинки «Одежда» и «Обувь». Покажите

Что носят на ногах?

Что надевают на себя?

2.6.Вот подписи. Разложите подписи под картинками.

Подведение итогов.

О чем мы сегодня говорили?

Обувь и одежда.

Молодец!

Домашнее задание.

Я нарисовала в тетради картинки. Я написала в тетради названия картинок. Подпишите картинки.

Заключение. Результаты логопедической работы

В результате восстановительного обучения у больных расширяется объем понимания речи. Пациенты в состоянии отвечать на простые ситуативные вопросы, выполнять простые устные инструкции. Появляются попытки вслушивания в речь окружающих, что свидетельствует об определенном восстановлении функции слухового внимания. В собственной устной речи больных остается словесный салат, но возрастает число адекватных слов. Упроченные слова произносятся без грубых искажений звуковой структуры. Появляются некоторые возможности самоконтроля и самокоррекции. Положительные изменения отмечаются и в состоянии номинативной функции, т.е. имеет место рост активного словаря, особенно предметного, поскольку восстановительное обучения на данном этапе преследует обычно цели накопления слов-названий обиходных предметов. Появляются определенные возможности конструирования простой фразы. При этом больные используют по-прежнему ограниченное число знаменательных слов.

VII.Список использованной литературы.

1. Визель Т.Г. Основы нейропсихологии, Москва, 2005г.
2. Логопедия. Учебник для ВУЗов/ под ред. Л.С.Волковой, Москва, 2004г.
3. Цветкова Л.С. Афазия и восстановительное обучения, Москва – Воронеж, 2001г.
4. Хомская Е.Д. Нейропсихология, Санкт Петербург, 2011г.
5. Шкловский В.М., Визель Т.Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии, Москва, 200г.

Шипаева А.В.,
логопед