Общий осмотр. История болезни Эпидемиологический анамнез заболевания. Предварительный диагноз, его обоснование. План обследования и результаты исследования. Патогенетическая и этиологическая терапия. Восстановление микрофлоры кишечника. Лечение инфекционн
IV. Контакт с инфекционными и лихорадящими больными отрицает. К больным и мертвым животным не прикасалась. Укусам насекомых в ближайшее время не подвергалась. В месте проживания грызунов и насекомых нет. В последние 2 месяца в отъезде не была и к ней никто не приезжал. Правила личной гигиены соблюдает. Во время обучения в школе подвергалась прививкам по установленной схеме. Венерические заболевания, туберкулез отрицает.
Аллергологический анамнез
Аллергия на цитрусовые и красители. Проявляется сыпью.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий осмотр
Общее состояние больного: средней тяжести;
Положение: активное;
Сознание: ясное;
Выражение лица: спокойное;
Тип телосложения: нормостенический;
Рост: 172 см;
Вес: 68 кг;
ИМТ: 23 [кг/м2] (Норма: 18-25).
Кожа
Цвет: обычный;
Тургор: удовлетворительный;
Влажность: обычная;
Рубцы: в правой подвздошной области (аппендэктомия);
Варикозно расширенных вен нет;
Оволосение по женскому типу;
Ногти нормальной формы, признаков деформации, грибковых поражений нет.
Слизистые оболочки
Цвет: бледно-розовый;
Патологических элементов не обнаружено.
Подкожно-жировой слой
Развитие подкожно-жирового слоя: умеренное;
Места наибольшего отложения жира: на животе;
Отеков нет.
Мышцы
Степень развития мускулатуры: удовлетворительная;
Тонус: удовлетворительный;
При пальпации болезненность не наблюдается.
Кости
Деформации и периоститы: отсутствуют;
Поколачивание костей и пальпация: безболезненны;
Кифоза, сколиоза нет.
Суставы
Конфигурация суставов: сохранена;
Движения: активные и свободные;
Болезненности при пальпации, пассивных и активных движениях нет, хруста и флюктуации нет.
Лимфатические узлы
Пальпация затылочных, околоушных, подчелюстных, подбородочных, шейных, надключичных, подключичных, подмышечных лимфатических узлов: не увеличены, округлой формы, размером 2-3 мм, эластичные, безболезненны, подвижны, не спаяны с окружающими тканями и между собой;
Пальпация грудных, локтевых лимфатических узлов: не пальпируются;
Пальпация паховых лимфатических узлов: не увеличены, округлой формы, размером 3-4 мм, эластичные, безболезненны, подвижны, не спаяны с окружающими тканями и между собой.
Органы зрения: глазные щели без изменений, подвижность глазных яблок сохранена; косоглазия, двоения, нистагма нет. Величина и форма зрачков обычная;
Слух и вестибулярный аппарат без отклонений;
Мимическая мускулатура, глотание и движение языка: отклонений нет;
Речевых расстройств не наблюдается;
Походка больного: обычная;
Координация движений: без изменений. Симптом Ромберга, гиперкинезы, клонические и тонические судороги, тремор: отсутствуют;
Нормальные рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный, глоточный), кожные, брюшные рефлексы: сохранены, симметричны;
Патологические рефлексы: отсутствуют;
Болевые точки по ходу нервных стволов и симптомы натяжения: отсутствуют;
Нарушение глубокой и поверхностной чувствительности: отсутствует;
Дермографизм: отсутствует.
Носовое дыхание сохранено.
Осмотр и пальпация грудной клетки
Форма грудной клетки: цилиндрическая;
Симметричность грудной клетки: симметрична;
Исследование позвоночника: физиологические изгибы сохранены;
Над- и подключичные ямки: выражены умеренно, одинаковы с левой и правой сторон;
Ширина межреберных промежутков: физиологическая, ход ребер косой;
Положение лопаток: нормальное прилегание;
Симметричность движения обеих половин грудной клетки при дыхании: равномерное движение;
Тип дыхания: брюшной;
Глубина и ритм дыхания: умеренной глубины, ритмичное;
Число дыхательных движений в минуту: 18;
Болевые точки: не выявлены;
Эластичность: грудная клетка эластична;
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия : Перкуторный звук легочный над передними, задними и боковыми отделами легких, в симметричных участках одинаковый.
А. Высота стояния верхушек легких:
Б. Нижняя граница легких:
В. Ширина полей Кренига:
Г. Активная подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии
III. Аускультация легких
Над периферическими отделами легких спереди, на боковых поверхностях и сзади дыхание везикулярное физиологическое, выслушивается одинаково.
Свойства везикулярного дыхания: напоминает букву «ф», вдох прослушивается на всем протяжении, выдох 1/3 фазы вдоха. Выдох тише вдоха и ниже по тональности.
Побочные дыхательные шумы не выявлены.
Сердечно – сосудистая система
Осмотр и пальпация области сердца
Выпячивание в области сердца: не обнаружено;
Видимая пульсация в области сердца: не обнаружена;
Свойства верхушечного толчка: определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии, не разлитой, не усилен;
Пальпация основания сердца: определяется легкая пульсация со стороны аорты и легочного ствола;
Толчок правого желудочка: не определяется;
Эпигастральная пульсация: усиливается в ортостатическом положении;
Дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье»): не выявлено;
Перкуссия сердца
Границы тупости сердца:
Ширина сосудистого пучка: 4 см;
Размеры сердца: длинник 14 см; поперечник 13 см.
Аускультация сердца
1) Ритм сердца: правильный;
2) Тоны сердца ясные;
Характеристика I тона:
Выслушивается в области верхушки сердца;
Совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой и сонной артериях;
При нормальном ритме и частоте сокращений сердца выслушивается после длительной паузы.
Свойства I тона:
I тон громче, чем II тон (на верхушке);
I тон продолжительнее II тона (в любой точке);
I тон ниже по тональности, чем II тон (в любой точке).
Характеристика II тона:
Оценивается на основании сердца;
Не совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой и сонной артериях;
Выслушивается после короткой паузы;
В норме II тон по силе и высоте одинаков на аорте и легочной артерии.
Свойства II тона:
II тон громче, чем I тон (на основании сердца);
II тон короче I тона (в любой точке);
II выше по тональности, чем I тон (в любой точке).
3) Шумы сердца: не определяются.
Исследование сосудов
Осмотр артерий: видимая пульсация не определяется;
Пальпация лучевых артерий: пульс на обеих руках одинаковый (76 удара/минуту), удовлетворительного наполнения, твердый, форма пульсовой волны правильная, стенка сосудов эластичная;
Пальпация других артерий: пульсация без патологий;
Аускультация артерий: патологических изменений не обнаружено;
Осмотр шейных вен: без патологий;
Венный пульс: отрицательный;
Артериальное давление: 160/90 мм.рт.ст.
Система пищеварения
Полость рта: санирована; слизистые губ, щек, десен, твердого и мягкого неба, зева, задней стенки глотки бледно-розовые, без трещин и язв; язык обычных размеров, влажный, сосочки умеренно выражены, обложен белым налетом, трещин нет; миндалины не увеличены, не выходят за пределы небных дужек;
Живот: выпуклый, симметричный; брюшная стенка в дыхательных движениях не участвует;
Осмотр передней брюшной стенки: подкожные вены не расширены, есть послеоперационные рубцы (аппендэктомия);
Окружность живота: 81 см;
Состояние пупка: без патологий;
Поверхностная пальпация живота: напряжение и сопротивление мышц живота симметричное, не усиленное;
Болезненность при пальпации: отсутствует;
Желудок: с помощью перкуссии, аускультации, определения шума плеска найдена нижняя граница желудка – 3 см выше пупка. При пальпации большая кривизна желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная;
Кишечник:
Слепая кишка – расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости; диаметр 3 см; эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность 2 см; безболезненная; определяется урчание.
Восходящий отдел толстой кишки – расположен в правом фланке; диаметр 3 см; эластичная, стенка гладкая, ровная; подвижность 2 см; безболезненная; урчания нет.
Поперечная ободочная кишка – расположена на уровне пупка; диаметр 3 см; эластичная, стенка гладкая, ровная; подвижность 2 см; безболезненная; урчания нет.
Нисходящая отдел толстой кишки – расположен в левом фланке; диаметр 3 см; эластичная, стенка гладкая, ровная; подвижность 2 см; безболезненная; урчания нет.
Сигмовидная кишка – расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости; диаметр 3 см; эластичная, стенка гладкая, ровная; подвижность 2 см; безболезненная; урчания нет.
Гепато-лиенальная система
Исследование печени
Перкуссия печени
1) Границы печени:
2) Размеры печени по Курлову:
Пальпация печени
На глубоком вдохе край печени выступает на 1 см из-под нижнего края реберной дуги, ровный, болезненность в проекции желчного пузыря.
Анамнез эпидемиологический
сведения, собираемые у больных заразными болезнями с целью выяснения источника, путей и факторов передачи возбудителя инфекции, а также данные о перенесенных инфекционных болезнях и вакцинации - см. Противоэпидемические мероприятия .
1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .
Смотреть что такое "Анамнез эпидемиологический" в других словарях:
А., собираемый в случае инфекционного заболевания с целью установления возможного источника инфекции и путей передачи ее возбудителя … Большой медицинский словарь
Анамнез - (греч. anamnesis – воспоминание). Совокупность сведений о больном, развитии у него болезни, окружающей среде, получаемых путем расспроса самого больного (субъективный А.) и окружающих его лиц (объективный А.). Различают А. психиатрический… … Толковый словарь психиатрических терминов
I (trichinellosis; синоним: трихиноз, «одутловатка») гельминтоз из группы нематодозов, характеризующийся лихорадкой, миалгиями, отеком лица, кожными сыпями, эозинофилией крови, а при тяжелом течении поражением внутренних органов и центральной… … Медицинская энциклопедия
I Обследование больного Обследование больного комплекс исследований, направленных на выявление индивидуальных особенностей больного, установление диагноза болезни, обоснование рационального лечения, определение прогноза. Объем исследований при О … Медицинская энциклопедия
I Описторхоз (opisthorchosis) гельминтоз из группы трематодозов (Трематодозы), преимущественно поражающий гепатобилиарную систему и поджелудочную железу, возбудителями которого являются Opisthorchis felineus и Opisthorchis viverrini. В острой… … Медицинская энциклопедия
I Противоэпидемические мероприятия комплекс санитарно гигиенических, лечебно профилактических и административных мер, осуществляемых в эпидемическом очаге с целью его локализации и ликвидации. П. м. проводят на основании результатов… … Медицинская энциклопедия
I Ревматизм (греч. rheumatismos истечение; синоним; острая ревматическая лихорадка, истинный ревматизм, болезнь Сокольского Буйо) системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца. Развивается у… … Медицинская энциклопедия
- (синонимы: colitis gravis, colitis ulcerosa, язвенно геморрагический хронический колит, идиопатический язвенный колит, геморрагический гнойный ректоколит, слизисто геморрагический ректоколит, язвенный колит, язвенный проктоколит, «экзема прямой… … Медицинская энциклопедия
I (франц grippe; синоним инфлюэнца) инфекционная болезнь, характеризующаяся кратковременной, но выраженной лихорадочной реакцией, интоксикацией, поражением слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Вместе с другими острыми респираторными… … Медицинская энциклопедия
I Легкие (pulmones) парный орган, расположенный в грудной полости, осуществляющий газообмен между вдыхаемым воздухом и кровью. Основной функцией Л. является дыхательная (см. Дыхание). Необходимыми компонентами для ее реализации служат вентиляция… … Медицинская энциклопедия
Синдром приобретенного иммунного дефицита, вирусная болезнь, характеризующаяся поражением иммунной системы организма и полиморфной клинической картиной, связанной с развитием вторичных инфекционных и опухолевых процессов. Болезнь впервые… … Сексологическая энциклопедия
Книги
- Инфекции в практике медицинской сестры. Учебное пособие. Гриф УМО по медицинскому образованию , Антонова Тамара Васильевна , Лиознов Дмитрий Анатольевич , , В учебном пособии изложены современные сведения о наиболее актуальных инфекционных болезнях. Описаны основные клинические проявления заболевания, характерный эпидемиологический анамнез,… Категория: Учебники для ВУЗов Издатель: СпецЛит , Производитель: СпецЛит ,
- Инфекции в практике медицинской сестры. Учебное пособие , Антонова Тамара Васильевна , Лиознов Дмитрий Анатольевич , Барановская Виктория Борисовна , Сабадаш Надежда Васильевна , В учебном пособии изложены современные сведения о наиболее актуальных инфекционных болезнях. Описаны основные клинические проявления заболевания, характерный эпидемиологический анамнез,… Категория:
Эпидемиологический анамнез включает совокупность сведений о больном, коллективе, с которым была связана его деятельность, и территории, где могло произойти заражение. Эти сведения используют для установления диагноза, выяснения источников инфекции, путей ее передачи и выбора мер, исключающих дальнейшее ее распространение.
Эпидемиологический анамнез собирают как в инфекционной больнице, так и в процессе эпидемиологического обследования очага. Наряду с больным для выявления условий заражения опрашивают родственников и других лиц, окружавших больного.
Сбор сведений начинают с выяснения даты начала болезни. Если установить ее трудно, то прослеживают день за днем период, примыкающий к предполагаемой дате. Далее выясняют возможность заноса инфекции больным, родственниками, лицами, останавливавшимися на ночлег или отдых, и т. д. Затем выявляют возможность заражения в семье от родственников, знакомых и других лиц. При необходимости полученные сведения уточняют по записям в амбулаторных картах и других документах. Выясняют профессию больного и его побочные занятия, а также пребывание в экскурсии, в походе, на охоте, рыбной ловле, участие в бытовых и религиозных обрядах и др. В ряде случаев возникает необходимость в установлении характера питания и употребления продуктов, не входящих постоянно в рацион, в получении сведений о качестве воды для питья и гигиенических целей, о пребывании в общественных местах, приобретении животного сырья, предметов, бывших в употреблении, и т. д. Нередко возникает потребность в выяснении того, с какими животными соприкасался заболевший, наблюдались ли укусы членистоногими и пр. В каждом случае собирают сведения о ранее перенесенных инфекционных болезнях, ранениях и травмах, профилактических прививках, применявшейся серотерапии, назначениях антибиотиков и химиопрепаратов.
При сборе сведений о коллективе обращают внимание на состояние инфекционной заболеваемости и другие условия, которые могут способствовать заражению, а также на качество медицинского обслуживания.
Сбор сведений о местности начинают с территории, на которой находился заболевший (село, город, территория вне населенных пунктов и т. д.). Далее устанавливают наличие на данной территории домашних и диких животных, членистоногих, инфекционных заболеваний среди людей и животных, полей ассенизации, предприятий, перерабатывающих животное сырье, и других объектов, представляющих интерес в санитарно-эпидемиологическом отношении применительно к данному заболеванию. В случае малой осведомленности больного и лиц из окружения сведения получают из медико-географических описаний местности. Результаты эпидемиологического анамнеза отражают в истории болезни и карте эпидемиологического обследования (учетная форма № 171).
Контакт с инфекционными больными отрицает. Случаев заболевания среди окружающих больного дома и на работе не установлено. Образ и условия жизни больного удовлетворительные (не проживает в эпидемически неблагоприятной местности; грызунов дома и на работе нет). Дома- кошка, на работе- собаки, все животные здоровы. Постоянно на территории предприятия в городе, проживает в городе, бытовые условия хорошие. Соблюдает правила личной гигиены. Питается в основном дома, но в течении нескольких дней до заболевания употреблял покупные подсолнечные семечки. Водоснабжение центральное. Парентеральных вмешательств, трансфузий крови, оперативных вмешательств, а также посещений стоматолога за последние 6 месяцев на было. Употребление наркотиков отрицает. Туберкулез, венерические заболевания, малярию, кишечные заболевания, тифо- паратифозные заболевания отрицает. Перенесенные раньше инфекционные заболевания - детские инфекции. Прививку от дифтерии когда делал не помнит. График детских прививок сохранен.
Анамнез жизни
Родился в Белгороде в 1950 году. В школу пошел в 7 лет. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. После школы поступил и закончил техникум. Начал трудовую деятельность с 1970 года. Женат. Имеет сына, 31 года. Все члены семьи здоровы.
Материально-бытовые условия: благоприятные. Живет с женой в городе, в отельной квартире.
Питание: регулярное, полноценное.
Условия труда: на работе находиться под воздействием постоянного стрессорного фактора.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков отрицает.
Перенесенные заболевания и операции: в 1984 году оперирован по поводу острого аппендицита. Без осложнений. Других операций не было. Контузии и травмы отрицает.
Сбор эпидемиологического анамнеза имеет решающее значение в комплексном подходее к диагностике и лечению практически любых заболеваний.
Правильная постановка диагноза, совместно с качественным сбором эпидемиологического анамнеза, позволяет врачу наиболее шире изучить предпосылки возникновения заболевания, выбрать правильную стратегию лечения и предотвратить будущие ремиссии.
Эпидемиологический анамнез – в целом, это метод получения информации о пациенте, которая включает информацию о его деятельности, ареале проживания, где могло произойти заражение инфекцией и т.д.. Эти сведения используются для установления диагноза, выяснения источников инфекции, путей ее передачи и выбора мер, исключающих дальнейшее ее распространение.
Эпидемиологический анамнез собирают как в условиях стационара, так и в процессе эпидемиологического обследования очага инфекции. Наряду с пациентом, для выявления условий заболевания могут представлять ценность информация от родственников и других лиц, окружавших пациента.
Зачем нужен эпидемиологического анамнез?
Эпидемиологический анамнез позволяет получить информацию о месте, обстоятельствах и условиях, при которых могло произойти заражение, а также о возможных путях и способах передачи возбудителя инфекции другим лицам.
Сбор сведений важно произвести целенаправленно. Врач опрашивает пациента о профессии, роде занятий, характере деятельности, условиях труда и быта, жилищных условиях, характере питания, соблюдения личной гигиены, об иммунном статусе пациента.
В интересах самого пациента наиболее полно проинформировать своего лечащего врача о ранее перенесенных инфекционных заболеваниях, их давности, последствиях и так далее. Информация о проведенных профилактических прививках, их кратности, сроках их эффективного действия, поствакцинальных осложнениях и способе введения вакцины тоже помогут врачу составить целостную картину о вашем заболевании.
Особенно трудной и важной частью анамнеза является выяснение контактов пациента с инфекционно-больными, с животными, нахождении в зараженной местности во время отпуска или командировок (сроки, время года, метеорологические условия).
В эпидемиологический анамнез могут быть включены и такие факторы, как пищевые продукты, употребляемые пациентом, используемая посуда, вода для питья или гигиенических целей, предметы быта, одежда, используемый транспорт, предполагаемые укусы насекомых, травмы и другие нарушения кожных покровов, проведенные операции, переливание крови и т.д.
Следует учитывать возможность появления, особенно в пограничных районах СНГ, в портах, аэропортах, на железно-дорожных станциях и в местах интенсивного пассажиропотока малоизвестных и редких инфекционных заболеваний, против которых население данного района может быть не привито и, соответственно, организм местных жителей не имеет к ним выработанного иммунитета.
