Вскрывается а доступ к артериям. Топографическая анатомия подключичной вены и подключичной артерии. Техника пункции подключичной вены. Подключичная артерия, хирургическая тактика при ранении. Коллатеральный кровоток при перевязке

Доступы к подключичной артерии

Доступ к наружной и внутренней сонным артериям

Разрез кожи и других тканей шеи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от угла нижней челюсти вниз длиной 6 см;

Разрезом по желобоватому зонду обнажается бифуркация
сонных сосудов и по отличительным признакам опознается
разыскиваемый сосуд.

Отличительные признаки наружной и внутренней сонных артерий

а. Доступ ко II отрезку подключичной артерии

Разрез кожи по Б.В.Петровскому (горизонтальный разрез длиной 10 см на 1 см выше ключицы и от середины горизонтального разреза Т-образно вниз на 5 см) или по Ю.Ю.Джанелидзе (горизонтальный разрез, отступя 1 см от грудино-ключичного сочленения, параллельно ключице и до ее середины, далее длиной 5 см по дельтовидно-грудной борозде);

Рассечение фасций, большой грудной, подключичной мышц, перепиливание ключицы и разведение ее концов в стороны;

После отведения подключичной вены вниз и диафрагмального нерва кнутри пересекается передняя лестничная мышца;

Подключичная артерия, лежащая между пучками плечевого сплетения и куполом плевры, осторожно выделяется из окружающих тканей.

б. Доступ к III отрезку подключичной артерии.

Разрез кожи, подкожной клетчатки по горизонтальной линии, проведенной параллельно ключице, и на 1 см выше ее от переднего края трапецевидной мышцы до заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы;

Рассечение поверхностной фасции вместе с мышцей, напрягающей кожу шеи по всей длине кожного разреза;

По желобоватому зонду вскрывается собственная фасция шеи, затем между ключицей и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы рассекается средняя фасция шеи;

Спускаясь по передней лестничной мышце вниз на первом ребре находят по пульсации подключичную артерию и выделяют ее из тканей.

а. Доступ к I и II отрезкам подмышечной артерии

разрез кожи длиной 5-7 см на 1 см ниже и параллельно ключицы. Начало разреза должно соответствовать границе между внутренней и средней третями ключицы. Рассекаются подкожная клетчатка, поверхностная фасция, мышца, напрягающая кожу;

По желобоватому зонду рассекается передняя пластинка

собственной фасции груди, освобождается из фасции латеральная подкожная вена руки и отводится кнаружи. Большая грудная мышца рассекается параллельно ключице, края ее разводятся;

Разрезается задняя пластинка собственной фасции груди и ключично-грудная фасции после чего становится видна малая грудная мышца;

I отрезок подключичной артерии разыскивается меду I ребром и внутренним краем малой грудной мышцы (латерально лежат пучки плечевого сплетения, медиально - подключичная вена, между этими образованиями и кзади -подключичная артерия).

II отрезок подключичной артерии находят после рассечения параллельно ключице малой грудной мышцы.

Закупорке плечеголовного ствола (tr. brachiocephalicus), а также начального участка подключичной артерии (a. subclavia) предшествуют специфические гемодинамические изменения. Развитие коллатерального кровообращения в случаях закупорки артериальных стволов является общеизвестным компенсаторным механизмом.

Организм человека приспосабливается к возникшим изменениям гемодинамики, и кровоснабжение дистальных по отношению к выключенным участкам происходит окольными путями. Коллатеральный кровоток формируется при значительном увеличении и расширении просвета уже имеющихся сосудистых связей.

При закупорке плечеголовного ствола или подключичной артерии на участке до отхождения позвоночной артерии возникает ретроградное кровообращение позади места закупорки, через позвоночную, а также через правую сонную артерию. Таким образом, при этой ситуации только что названные сосуды не улучшают кровоснабжение мозга, а как раз наоборот, «обкрадывают» его. Возникает синдром «обкрадывания» (Conform ). При функциональной нагрузке на верхние конечности повышается их потребность в притоке крови, повышается отток по функционирующим как коллатерали артериям верхних конечностей, позвоночным артериям и правой сонной артерии, что еще больше обедняет кровоснабжение головного мозга и усугубляет ишемические симптомы.

Для возникновения феномена «обкрадывания» существует много причин. Среди наиболее частых, а также более важных в клиническом отношении известны следующие:

а) «обкрадывание» со стороны левой позвоночной артерии при закупорке левой подключичной артерии;

б) общее «обкрадывание» правой сонной артерии и позвоночных артерий при закупорке плечеголовного ствола; часть оттянутой позвоночными артериями крови может вернуться через правую сонную артерию обратно к веществу головного мозга («феномен каротидного возврата»);

в) «обкрадывание» правой позвоночной артерии при закупорке правой подключичной артерии.

Подключичная артерия при прилежащей к ней закупорке характеризуется симптомом «обкрадывания», идущим в двух направлениях и дающим комбинированное расстройство кровообщения головного мозга и верхней конечности. Этот феномен интересен тем, что оттягивание крови («обкрадывание») через позвоночную артерию сопровождается более тяжелыми симптомами, чем при закупорке этой артерии.

Показаниями для операции при синдроме «обкрадывания» в первую очередь являются симптомы со стороны центральной нервной системы. Кровоснабжение верхних конечностей в большинстве случаев имеет достаточно времени для компенсации при медленном прогрессировании окклюзионного процесса за счет хорошего развития коллатеральной сети.

Операции по реканализации подключичной артерии показаны в том случае, если

а) имеют место выраженные симптомы нарушений со стороны центральной нервной системы;

б) развиваются ишемические симптомы со стороны верхней конечности при выполнении даже небольшой работы;

в) имеется комбинация симптомов со стороны центральной нервной системы и верхней конечности.

У более пожилых больных при плохом общем состоянии для уменьшения наступающих расстройств мозгового кровообращения может быть произведена простая перевязка нарушающей кровообращение позвоночной артерии.

Выделение левой подключичной артерии

Средняя часть подключичной артерии может быть выделена с обеих сторон из надключичного доступа. Этот доступ удобен для наложения обходного шунта. Производить эндартерэктомию из него очень сложно. Кроме этого, при необходимости из этого доступа нельзя расширить операционное поле.

Разрез проводят на поперечный палец выше и параллельно ключице, от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до переднего края трапециевидной мышцы. Лопатка больного отводится кверху, что создает, благодаря поднятию ключицы, более удобный подход к подключичной артерии. Под платизмой, в нижнем краю раны между лигатурами пересекается впадающая в подключичную вену наружная яремная вена. Выделение в жировой клетчатке, богатой мелкими сосудами и нервами, довольно затруднено. Лопаточно-подъязычная мышца отводится кверху и кнаружи, после чего можно ориентироваться в глубже лежащих тканях. Пальпируя, определяют место прикрепления передней лестничной мышцы и первое ребро, находят плечевое сплетение. В треугольнике, сторонами которого являются названные анатомические образования, между подключичной веной и плечевым сплетением проходит подключичная артерия. Если есть в этом необходимость, то пересекается ключица, что позволяет несколько расширить доступ.

Расположенная к периферии часть подключичной артерии может быть достигнута из подключичного доступа. Для этой части артерии подключичный доступ более целесообразен, чем надключичный. При подключичном доступе щадится большое число тонких нервных ветвей, которые нередко случайно повреждаются, в связи с чем возникают весьма неприятные послеоперационные осложнения.
После рассечения кожи и подкожной клетчатки легко разъединяется вдоль своих волокон большая грудная мышца. После разъединения и малой грудной мышцы можно без особых трудностей найти в жировой клетчатке сосудисто-нервный пучок. Его выделение облегчается поднятием и отведением плеча кверху и кпереди.

Начальную часть (устье) подключичной артерии на левой стороне легче всего достичь через передне-боковую торакотомию в 1 II-IV межреберном пространстве. Для хорошего разведения торакотомической раны под грудную клетку лежащего на правой половине тела больного подводится валик, а верхняя часть операционного стола приподнимается. Следует производить большой разрез, так как из малого разреза в «глубоком колодце» операционной раны будет трудно разобраться и действовать. Ориентироваться в грудной полости для нахождения необходимого сосуда нетрудно. Последней крупной ветвью дуги аорты является левая подключичная артерия. Ее берут на держалку после рассечения медиастинальной плевры и адвентиции. Этим приемом предохраняют от возможного повреждения хорошо видимого ствола блуждающего нерва и его задней ветви, возвратного нерва.

Выделение начальной части плечеголовного ствола и правой подключичной артерии

Из срединной стернотомии выделяется восходящая часть аорты. Ее идущей кверху, направо и кпереди ветвью является плечеголовной ствол.

Доступ к этому сосуду пересекает одно единственное образование, находящееся в рыхлой жировой клетчатке (остатки вилочковой железы), - проходящая здесь левая плечеголовная (безымянная) вена. Эта вена должна быть выделена, по возможности, атравматично, на широком протяжении. Ее берут на резиновую держалку и легко отводят в сторону. Плечеголовной ствол находят по его ветвлению на правые сонную и подключичную артерии. Во время выделения подключичной артерии необходимо помнить о проходящем здесь близко блуждающем нерве, идущей обратно сзади сосуда ветви возвратного нерва.

Если доступ предполагается продолжить на сонную или подключичную артерии, то разрез продляют по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы или в поперечном направлении над ключицей.

Выделение позвоночной артерии

Разрез производится параллельно ключице и над ней так же, как при доступе к средней части подключичной артерии. Затем между лигатурами пересекается наружная яремная вена. При необходимости может быть надсечена грудино-ключично-сосцевидная мышца. После этого разыскивается медиальный край передней лестничной мышцы, вдоль которого позвоночная артерия поднимается кверху. При левостороннем доступе надо следить за тем, чтобы не повредить грудной проток. Кроме этого, следует быть также внимательным в отношении проходящего вдоль передней лестничной мышцы диафрагмального нерва. В расположенном рядом сегменте подключичной артерии располагаются устья позвоночной артерии, шейно-щитовидного ствола и внутренней грудной артерии.

Позвоночная артерия проходит в направлении поперечного отростка 6 шейного позвонка, конвергируя медиально, кзади и кверху. На этом участке у нее нет ветвей!

Оперативные вмешательства на левой подключичной артерии

Стенозы или окклюзии подключичной артерии и плечеголовного ствола, как правило, локализуются на коротком протяжении начального (центрального) сегмента этих сосудов.

В первую очередь пытаются произвести эндартерэктомию. Для этой цели из левосторонней передне-боковой торакотомии подходят, по описанному выше способу, к этим сосудам, выделяют их и берут на турникет. Устье этих сосудов в области аорты выделяется вместе с соответствующим участком дуги аорты, чтобы можно было произвести отжатие небольшого участка стенки аорты. Одновременно выбирают нужный сосудистый зажим и накладывают его провизорно. Первые ветвц подключичной артерии, внутренняя грудная артерия, щитовидно-шейный ствои позвоночная артерия выделяются и берутся на турникет.

После наложения пристеночного зажима на дугу аорты в области устья оперируемого сосуда производят артериотомию, переходящую немного на стенку аорты. В необходимом для этого слое производят эндартерэктомию и при показаниях фиксируют отслоившуюся дистальную часть ин-тимы. Артериотомическое отверстие закрывается по возможности непрерывным швом, и только в случае возможного сужения просвета сосуда применяется пластика синтетической заплатой. Важным моментом является удаление всего воздуха из реканализированного сосуда, так как попадание пузырьков воздуха через позвоночную артерию может вызвать эмболию сосудов головного мозга. Поэтому снятие зажимов с позвоночной артерии производится в последнюю очередь, после того, как в течение 2-3 минут восстановлено кровообращение в сосудах верхней конечности. В тех случаях, когда эндартерэктомия не может быть произведена, из того же доступа накладывают шунт между аортой и подключичной артерией. Протез вшивают на границе между дугой аорты и нисходящей ее частью.

В литературе хирургии сосудов неоднократно описывается шунт между сонной и подключичной артерией, однако мы не рекомендуем эту операцию. Оперативное вмешательство заключается в наложении шунта между общей сонной артерией и подключичной артерией из небольшого надключичного доступа. Эта операция при неуспешном результате приводит к разрушению обоих названных сосудов, ведет к тяжелым нарушениям в связи с расстройством кровотока сонной артерии.

Оперативные вмешательства на плечеголовном стволе и правой подключичной артерии

Трудности и возможные осложнения при этом вмешательстве на плечеголовном стволе и правой подключичной артерии связаны с тем, что от пле-чеголовного ствола отходит общая сонная артерия. В ряде случаев при операциях для поддержания кровообращения в сонной артерии необходимо применять шунт, вводимый в просвет сосуда. Доступ при операции в этой области осуществляется из срединной стернотомии.

В связи с возможной различной локализацией окклюзии или стеноза возможны следующие методы вмешательства.

1. При окклюзии плечеголовного ствола этот сосуд выключается наложением зажима, кровоснабжение сонной артерии обеспечивается обратным кровотоком из подключичной артерии. Ход операции таков: продольная артериотомия, эндартерэктомия, закрытие артериотомического отверстия непрерывным швом, удаление воздуха из просвета сосуда. Это особо важное мероприятие, направленное на предупреждение возникновения эмболии, обеспечивается последовательным снятием зажимов и постепенным включением ветвей в кровообращение. Последними, через 1-2 мин, включаются сонная и позвоночная артерии.

2. При окклюзии начального участка подключичной артерии с переходом атеросклеротического тромба и на плечеголовной ствол производят следующее вмешательство. Пережимают плечеголовной ствол, сонную и подключичную артерии. Производят артериотомию, распространяющуюся на плечеголовной ствол и подключичную артерию. Затем накладывают шунт в просвет плечеголовного ствола и из него - в общую сонную артерию. После введения шунта можно спокойно, не опасаясь гипоксии головного мозга, произвести эндартерэктомию. Закрытие артериотомического отверстия производят по описанной выше методике.

3. Закрытие начального отдела подключичной артерии может быть в значительной мере осложнено сужением устья сонной артерии атеросклеротической бляшкой. При этом двойном поражении сосудов производится Y-образная артериотомия через устья сонной и подключичной артерий и частично захватывающая плечеголовной ствол. Так как обычно протяженность закупорки небольшая, то под защитой шунта, введенного в просвет сосуда, производят эндартерэктомию на подключичной артерии. На артериотомическое отверстие в конце операции накладывают заплату, что позволяет избежать сужения просвета этих сосудов.

4. Когда имеется окклюзия одной лишь подключичной артерии, операция значительно проще, так как нет необходимости вводить в просвет сосуда шунт. Если доступ к сосуду затруднен, то надсекается, край грудино-ключично-сосцевидной и грудино-щитовидной мышц. После этого по всем правилам производится эндартерэктомия.

Если эндартерэктомия неосуществима, накладывается обходной шунт. При закрытии плечеголовного ствола или подключичной артерии накладывают аорто-подключичный шунт. Для этой цели стенка восходящей части аорты отжимается, и накладывается анастомоз из синтетического протеза по типу «конец в бок».

Затем накладывают анастомоз на периферическую часть подключичной артерии. Для этой цели производят разрез под ключицей, выделяют периферическую часть подключичной артерии, пальцем делают туннель для трансплантата за ключицей. Второй анастомоз с подключичной артерией накладывают по типу «конец в бок».

Перевязку подключичной артерии проводят выше и ниже ключицы.

Перевязка артерии выше ключицы .

Чтобы сделать здесь сосуд доступным, руку лежащего на спине больного, а следовательно, и ключицу сильно оттягивают книзу и проводят поперечный разрез через кожу и подкожную мышцу шеи (Platysma) на 1 см выше ключицы. Разрез должен быть такой величины, чтобы в переднем углу раны был обнажен боковой край грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus) и снаружи доходят до акромиального конца ключицы. В подкожно-жировом слое перевязывают в двух местах и перерезают между лигатурами наружную яремную вену (v. jugularis externa). Так как последняя лишь в области разреза уходит через шейную фасцию из подкожной жировой клетчатки в глубину, то ее находят часто лишь под этой фасцией. После рассечения фасции проникают через содержащую лимфатические узлы жировую клетчатку в надключичную ямку тупым путем. Вскрыв вторую фасцию шеи, обнажают нижний край тонкой лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus) и тотчас же обнаруживают в глубине плечевое нервное сплетение (plexus brachialis).

На больном кончиком глубоко заведенного пальца без труда можно нащупать пульсирующую артерию и под его контролем обвести вокруг артерии иглу Дешана. Вследствие богатства всей этой области сосудами, главным образом легко рвущимися венами, следует очень бережно раздвигать соприкасающиеся мышцы и осторожно проводить иглу вокруг артерии. На левой стороне опасности повреждения подвергается еще грудной проток (ductus thoracicus) лежащий позади артерии.

Рис. 8. Обнажение подключичной артерии выше ключицы.

1-диафрагмальный нерв; 2- передняя лестничная мышца; 3- грудино-ключично-сосцевидная мышца; 4- подключичная вена; 5- ключица; 6- плечевое сплетение; 7- подключичная артерия; 8- лопаточно-подъязычная мышца

Перевязка артерии ниже ключицы.

При перевязке подключичной артерии ниже ключицы разрез делается на 2 см ниже и параллельно последней. Рассекается кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Большая грудная мышца (m.pectoralis major) вместе с покрывающей ее фасцией разрезается от ключицы наискось книзу и кнаружи. Затем осторожно вскрывается грудино-ключичная фасция (f.clavipectoralis) и обнажается малая грудная мышца (m. pectoralis minor). По верхнему краю последней находят подключичную артерию, медиальнее которой лежит вена, а латеральнее – плечевое сплетение (рис. 9).

Рис 9. Обнажение подключичной артерии ниже ключицы. 1 - кожа с подкожно-жировой клетчаткой; 2 - большая грудная мышца; 3 - малая грудная мышца; 4 - подключичная вена; 5 - подключичная артерия; 6 - стволы плечевого сплетения

Коллатеральное кровообращение при перевязке подключичной артерии развивается через анастомозы a. transversae colli и a. transversae scapulae, c aa. circumflexae humeri anterior et posterior и a. circumflexa scapulae, а также анастомозы ветвей a. thoracica interna c a. thoracica lateralis и а. thoracica suprema.

Перевязка подмышечной артерии (a. Axillaris).

Перевязка подмышечной артерии производится в двух местах: по выходе из-под ключицы и в подмышечной ямке. Уровень перевязки артерии зависит от цели операции. Если перевязку производят по поводу ранения артерии, то для сохранения питания конечности нужно стремиться перевязать ее выше отхождения подлопаточной артерии (a. subscapularis), так как через систему анастомозов создается коллатеральный путь для наполнения плечевой артерии (a. brachialis).

3.1.1 Доступы к артериям Рассмотрим доступы к артериям (сонные, подключичная,

подмышечная, плечевая, подвздошные, бедренная, подколенная), которые наиболее часто подвержены травмам и ранениям – до 84% от всех ранений сосудов.

Доступ к сонным артериям

Общая сонная артерия (а.carotis communis) справа берет начало от плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus), слева – от дуги аорты. Делится на внутреннюю сонную артерию (а.carotis interna), кровоснабжающую большие полушария головного мозга, гипофиз, глазное яблоко, мышцы глаза, мягкие ткани лба и носа; и наружную сонную артерию (а.carotis externa), кровоснабжающую область шеи, головы, лица, глотку, гортань, язык, щитовидную железу.

Положение больного: на спине с валиком, подложенным под плечи, голова повернута в сторону, противоположную стороне операции.

Хирургический доступ: разрез кожи по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы длиной 10 – 12 см. Мышцу смещают кзади и кнаружи. Наружную яремную вену, расположенную поверхностно, при необходимости перевязывают. Внутреннюю яремную вену смещают кзади. Глубже и медиальнее располагается общая сонная артерия. Блуждающий нерв лежит кзади от артерии (Рис. 9) . При ранении общей сонной артерии всегда необходимо стремиться к реконструктивной операции, т.к. ее перевязка имеет “плохую репутацию” – смертность до 54%, у остальных пострадавших вероятна ишемия головного мозга с различными степенями неврологического дефицита. Тяжесть послеоперационных осложнений зависит от степени компенсации коллатерального кровообращения - при разомкнутых вариантах виллизиевого круга или гипоплазии ипсилатеральной позвоночной артерии прогноз, как правило, пессимистичный. “Сосудистый шов общей сонной артерии следует считать идеальной операцией”

(А.А.Полянцев, 1948).

Рис. 9. Доступ к сонным артериям (А), поперечный срез шеи на уровне V шейного позвонка (Б)

Доступ к сонным артериям

(продолжение)

Наружная сонная артерия отличается от внутренней сонной:

наружная сонная артерия расположена кпереди и кнутри от внутренней сонной артерии,

при прижатии наружной сонной артерии прекращается пульс на лицевой и височной артериях,

впереди наружной сонной артерии располагается дуга подъязычного нерва,

позади наружной сонной артерии располагается верхний гортанный нерв.

Наружная сонная артерия при ее ранении, обширных повреждениях лица с кровотечением может быть перевязана без клинических последствий. Не рекомендуется оставлять длинную культю наружной сонной артерии – во избежании образования в ней тромбов с последующей микроэмболизацией внутренней сонной артерии. Ряд авторов рекомендует перевязывать наружную сонную артерию выше отхождения верхней щитовидной артерии (рис.10 ), если это технически выполнимо, чтобы сохранить кровоток и избежать образования тромба.

Внутренняя сонная артерия на шее не имеет ветвей. По возможности подлежит восстановлению, т.к. ее перевязка, как правило, ведет к ишемическому инсульту. Если наложения шва или протезирование невозможно, перед перевязкой необходимо измерить ретроградное давление. При ретроградном давлении менее 30 % от системного среднего гемодинамического весьма вероятен ишемический инсульт. Для его профилактики необходимо в послеоперационном периоде поддерживать артериальную гипертензию (систолическое давление 160 – 170 мм рт.ст. – дозированным введением растворов и преднизолона), а также проводить антикоагулянтную и дезагрегантную терапию, вводить нейропротекторные препараты.

внутренняя		наружная

Рис. 10. Доступ к сонным артериям справа: лицевая вена при доступе к внутренней или наружной сонным артериям может быть перевязана

Доступ к подключичной артерии

Подключичная артерия (a. subclavia) справа берет начало от плечеголовного ствола (tr. brachiocephalicus), слева от дуги аорты. Кровоснабжает мышцы и органы шеи, частично молочную железу (a. thoracica interna), верхнюю конечность, спинной и головной мозг

(a. vertebralis).

Доступ связан с значительными техническими сложностями, обусловленными близостью плечевого сплетения, крупных неспадающихся вен, плевральной полости, расположением артерии между ключицей и первым ребром. Поэтому предложено более 20

хирургических доступов к подключичной артерии (по Ахутину, Джанелидзе, Добровольской, Петровскому, Лексеру, Рейху и др.).

Положение больного: при надключичном, подключичном и чресключичном доступах - на спине с валиком, подложенным под плечи; при торакотомии – на противоположном вмешательству боку.

Хирургический доступ: для обнажения первого отдела артерии лучше использовать задне-боковую торакотомию в III или IV межреберье. Для выделения второго и третьего отделов можно применить надключичный (рис. 11 ) и подключичный (рис. 12 ) доступы.

Н а д к л ю ч и ч н ы й доступ.

Кожный разрез проходит от грудинно-ключичного до акромиально-ключичного сочленения. Частично рассекают задний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Следует помнить, что подключичная вена лежит более поверхностно и медиально – в предлестничном пространстве, плечевое сплетение и подключичная артерия в межлестничном пространстве. Плечевое сплетение лежит глубже и выше артерии. Для выделения второго отдела артерии необходимо рассечь переднюю лестничную мышцу. NB! На этой мышце лежит диафрагмальный нерв, который берут на обтяжку и смещают при рассечении лестничной мышцы. При больших гематомах или аневризмах ключицу рассекают в средней трети, при необходимости резецируют грудинную часть ключицы (с последующей имплантацией).

Рис. 11. Надключичный доступ к подключичной артерии (А), топография подключичной артерии (Б), для доступа к артерии передняя лестничная и грудиноключично-сосцевидные мышцы могут быть пересечены

Перевязка артерии крайне редко приводит к гангрене (1 – 2%), благодаря хорошо развитым анастомозам.

Вмешательства на подключичной артерии весьма травматичны, так как часто связаны с пересечением или

вычленением ключицы, кровопотерей, и тяжело переносятся больными.

Доступ к подключичной артерии

(продолжение)

П о д к л ю ч и ч н ы й доступ.

Подключичная артерия проецируется на середину ключицы. Положение больного: - на спине с валиком, подложенным под

верхнюю часть туловища, плечи приподнимают, конечность на стороне разреза отводят.

Хирургический доступ: разрез длиной 8 – 10 см проводят параллельно ключице на 2 см ниже ее так, чтобы середина разреза соответствовала соответствовала проекции сосуда, т.е. находилась у середины ключицы (рис. 12 ). При необходимости разрез можно расширить латеральнее и вниз по sulcus deltoideopectoralis. Проводят послойный разрез, большую грудную мышцу рассекают поперек волокон, входят в субпекторальное пространство, задней стенкой которого глубокая фасция груди (f. clavipectoralis),

которую прободают v. cephalica, nn. thoracales anteriores, и a. thoracoacromialis. Фасцию рассекают, артерию и вену перевязывают. Более поверхностно по фасцией располагается подключичная вена, глубже и латеральнее – артерия, еще глубже кверху и латеральнее – плечевое сплетение. Таким образом, подключичная артерия располагается между плечевым сплетением (снаружи) и подключичной веной (снутри). Лигатуру под артерию лучше подводить со стороны вены.

Перевязка подключичной артерии редко ведет к гангрене, но возможен синдром позвоночно-подключичного обкрадывания (при перевязке артерии проксимальнее отхождения позвоночной артерии).

a. thoracoacromialis

f.clavipectoralis

подключичная подключичная артерия вена

ключица подключичная подключичная плечевое артерия вена сплетение

f.clavipectoralis

m.pectoralis minor

Рис. 12. Подключичный доступ к правой подключичной артерии(А), топография подключичной артерии (Б, В, Г)

Доступ к подмышечной артерии

Подмышечная артерия (a. axilaris) – продолжение подключичной артерии (a. subclavia), кровоснабжает мышцы груди и боковой области груди, мышцы плечевого пояса, частично молочную железу, плечевой сустав.

Положение больного:

Хирургический доступ: проекция подмышечной артерии проходит по границе между передней и средней третями подмышечной ямки (Лисфранк), что соответствует передней границе роста волос (Пирогов). Разрез кожи длиной 8 см производят по проекционной линии артерии. Наиболее поверхностно располагается подмышечная вена, затем срединный нерв (сформированный или в виде соединяющихся над артерией отдельных стволов), глубже - артерия (рис. 13 ). К артерии плотно прилежат крупные нервы (срединный, мышечно-кожный, локтевой, лучевой).

Внепроекционный доступ – от середины ключицы по sulcus deltoideopectoralis через fascia clavipectoralis – связан с частичным или полным пересечением большой и малой грудных мышц и является более травматичным, чем проекционный.

Ранение подмышечной артерии часто сопровождается повреждением крупных нервных стволов (срединный нерв, локтевой нерв, лучевой нерв).

При повреждении нервных стволов могут наблюдаться – резкие боли и отсутствие активных движений, что иммитирует критическую ишемию верхней конечности, а в последующем возможна гангрена.

Следует тщательно производить ревизию нервов и при необходимости шов нерва.

Перевязка подмышечной артерии особенно опасна (развитие гангрены) в нижнем отделе подмышечной ямки - на границе с плечевой артерией.

мышечно-кожный	подмышечная	срединный

m.coracobrachialis

Рис. 13. Доступ к подмышечной артерии справа(А); топография правой подмышечной артерии (Б)

Доступ к плечевой артерии

Плечевая артерия (a. brachialis) – продолжение подмышечной артерии (a. axilaris). Кровоснабжает мышцы плеча. Наиболее крупная ветвь – глубокая артерия плеча. В нижней трети плеча делится на локтевую и лучевую артерии.

Как правило, диагностика повреждений плечевой артерии не представляет затруднений.

Положение больного: на спине, рука отведена под прямым углом и ротирована кнаружи.

Хирургический доступ: проекция плечевой артерии – по внутреннему краю двуглавой мышцы. Более поверхностно лежит срединный нерв (рис. 14 ), чтобы избежать его попадания в рубец предложен доступ через футляр двуглавой мышцы, т.е. разрез кожи рекомендуется выполнять на 1 – 2 см кпереди от проекционной линии. Тщательно выделяют центральный и периферический концы сосуда, а затем решают вопрос о виде операции (реконструкция или перевязка).

(a. vertebralis).

Положение больного: при надключичном, подключичном и чресключичном доступах - на спине с валиком, подложенным под плечи; при торакотомии – на противоположном вмешательству боку.

Хирургический доступ: для обнажения первого отдела артерии лучше использоватьзадне-боковуюторакотомию в III или IV межреберье. Для выделения второго и третьего отделов можно применить надключичный (рис. 11 ) и подключичный (рис. 12 ) доступы.

Н а д к л ю ч и ч н ы й доступ.

Кожный разрез проходит отгрудинно-ключичногодоакромиально-ключичногосочленения. Частично рассекают задний крайгрудинно-ключично-сосцевидноймышцы. Следует помнить, что подключичная вена лежит более поверхностно и медиально – в предлестничном пространстве, плечевое сплетение и подключичная артерия в межлестничном пространстве. Плечевое сплетение лежит глубже и выше артерии. Для выделения второго отдела артерии необходимо рассечь переднюю лестничную мышцу.NB! На этой мышце лежит диафрагмальный нерв, который берут на обтяжку и смещают при рассечении лестничной мышцы. При больших гематомах или аневризмах ключицу рассекают в средней трети, при необходимости резецируют грудинную часть ключицы (с последующей имплантацией).

Перевязка артерии крайне редко приводит к гангрене (1 – 2%), благодаря хорошо развитым анастомозам.

Вмешательства на подключичной артерии весьма травматичны, так как часто связаны с пересечением или

вычленением ключицы, кровопотерей, и тяжело переносятся больными.

Доступ к подключичной артерии

(продолжение)

П о д к л ю ч и ч н ы й доступ.

Подключичная артерия проецируется на середину ключицы.Положение больного: - на спине с валиком, подложенным под

верхнюю часть туловища, плечи приподнимают, конечность на стороне разреза отводят.

Хирургический доступ: разрез длиной 8 – 10 см проводят параллельно ключице на 2 см ниже ее так, чтобы середина разреза соответствовала соответствовала проекции сосуда, т.е. находилась у середины ключицы (рис. 12 ). При необходимости разрез можно расширить латеральнее и вниз по sulcus deltoideopectoralis. Проводят послойный разрез, большую грудную мышцу рассекают поперек волокон, входят в субпекторальное пространство, задней стенкой которого глубокая фасция груди (f. clavipectoralis),

которуюпрободают v. cephalica, nn. thoracales anteriores, и a. thoracoacromialis. Фасцию рассекают, артерию и вену перевязывают. Более поверхностно по фасцией располагается подключичная вена, глубже и латеральнее – артерия, еще глубже кверху и латеральнее – плечевое сплетение. Таким образом, подключичная артерия располагается между плечевым сплетением (снаружи) и подключичной веной (снутри). Лигатуру под артерию лучше подводить со стороны вены.

Перевязка подключичной артерии редко ведет к гангрене, но возможен синдром позвоночно-подключичногообкрадывания (при перевязке артерии проксимальнее отхождения позвоночной артерии).