Перенесенные заболевания, травмы, операции: в детском возрасте – орви, орз. Реабилитация после травм, или Почему оперативного лечения недостаточно? Перенесенные ранее заболевания, травмы и операции

Инфекционные заболевания в детстве не помнит («болел как все»).

Венерические заболевания, туберкулёз, болезнь Боткина отрицает.

Аллергологический анамнез.

Непереносимостей к лекарственным веществам, препаратам бытовой химии, пищевым продуктам не выявлено. Гемотрансфузионный анамнез без особенностей. Переливание крови не производилось.

Эпидемиологический анамнез

С 1995 г. за пределы г.Самары не выезжал, контакта с инфекционными и лихирадящими больными за последние полгода не было.

Семейный анамнез

Родители умерли давно от болезней сердечно-сосудистой системы (мать в 73 года, отец в 83 года). Родная сестра здорова. Туберкулез, психические, венерические, онкологические заболевания в семье отрицает.

Данные физических и инструментальных методов исследования.

Наружное исследование.

Общее состояние средней степени тяжести, положение вынужденное: ортопноэ, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение правильное, температура тела 36,6 о С, вес – 81 кг, рост - 175 см. Кожный покров бледно-розовой окраски, чистый. Кожаэластичная, обычной влажности. Видимые слизистые оболочки бледные, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отмечается пастозность кожи голеней.. Лимфатические узлы (поднижнечелюстные, затылочные, заушные, боковые лимфатические узлы шеи, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые) при пальпации не увеличены.

Степень развития мускулатуры средняя, мышцы при пальпации безболезненные. Кости развиты нормально, деформаций и периоститов не выявлено, при пальпации и поколачивании безболезненные. Суставы обычной конфигурации. Движения в суставах (активные и пассивные) свободные безболезненные без хруста и флуктуаций.

Нервная система.

В контакт вступает легко. Черепно-мозговые нервы не изменены. Речь понятная. Парезов мимической мускулатуры нет. Походка - обычная. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчив. Гиперкинезы отсутствуют. Кожные и сухожильные рефлексы – симметричны. Патологические рефлексы отсутствуют. Нарушений чувствительности не выявлено. Менингиальные симптомы – отсутствуют. Дермографизм розовый.

Органы дыхания.

Голос обычный. Грудная клетка имеет форму усеченного конуса, симметричная, участвует в акте дыхания. Ширина межрёберный промежутков - 2 см. Лопатки нормально прилегают к грудной клетке. Дыхание ритмичное, 24 в минуту. Патологии при пальпации грудной клетки не выявлено. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках. При сравнительной перкуссии отмечается коробочный оттенок перкуторного тона.

Данные топографической перкуссии:

Подвижность лёгочного края по срединно-ключичной линии справа и слева – 3 см.

Аускультация лёгких – дыхание жесткое везикулярное, отмечаются единичные жужжащие хрипы. Шума трения плевры и шума плеска не обнаружено. Бронхофония одинакова с обеих сторон, усилена по всем легочным полям.

Органы кровообращения

Видимых изменений со стороны сердца не обнаружено. Левожелудочковый толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, средней силы, площадью в 2 пальца, резистентный, положительный. Правожелудочковый толчок не пальпируется. Сердечное дрожание не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая граница в 4 м/р – на 0,5 см кнаружи от края грудины.

Верхняя граница – проходит по парастернальной линии на уровне нижнего края 3 ребра.

Левая граница – проходит в 5 м/р на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии.

Ширина сосудистого пучка – 4,5 см, за пределы грудины не выходит.

Тоны сердца глуховатые, громкость каждого тона хаотично меняется от систолы к систоле: чем короче диастола, тем тише звучность тонов. Шумов не выявлено. Ритм сердца – неправильный, частота сердечных сокращений – 75 в одну минуту.

Видимой пульсации сонных артерий не обнаружено. Пульс нерегулярный, неодинаковый на обеих руках; наполнение и напряжение различные на протяжении исследования, частота – 67 в минуту, ритм нерегулярный, дефицит пульса – 8 в минуту.

Набухания шейных вен, их пульсации, шума «волчка» - не обнаружено. АД – 130 и 80 мм рт. ст.

Органы пищеварения.

Полость рта санирована. Язык – влажный, чистый, без видимого налёта.

Живот – округлый, симметричный, участвует в акте дыхания. Метеоризма, расширенных подкожных вен, грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики – не выявлено. Пупок втянут, мышцы живота не напряжены.

При поверхностной пальпации – мягкий, безболезненный. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга отрицательные.

При глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в виде, гладкого, эластичного, подвижного цилиндра, диаметром 3 см; слепая кишка – в виде гладкого, безболезненного, мало смещаемого цилиндра, толщиной 3 см, восходящий, поперечный, нисходящий отделы толстой кишки, большая кривизна желудка и привратник – без особенностей.

Нижняя граница желудка (методом аускультоперкуссии) – на 3 см выше пупка. Свободная жидкость в брюшной полости перкуторно не определяется.

При аускультации определяется тихая перистальтика.

Гепато-лиенальная система.

Нижний край печени выступает за край реберной дуги на 1,5 см, край печени круглый, гладкий, безболезненный, эластичный.

Размеры печени по Курлову:

Первый прямой – 12 см., второй прямой – 10 см., третий косой - 8 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка в положении больного на спине и на боку не пальпируется.

При перкуссии размеры селезенки:

q Длинник – 8 см

q Поперечник – 7 см

Органы мочеотделения.

Видимых изменений – не обнаружено. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки – безболезненны. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочевой пузырь опорожнен, не пальпируется.

Эндокринная система.

Щитовидная железа при пальпации – обычных размеров, эластичной консистенции, перешеек подвижный,безболезненный в диаметре 4 мм.

Глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют.

Вторичные половые признаки – соответствуют полу и возрасту.

Предварительный диагноз:

ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Пароксизмальная мерцательная аритмия нормосистолическая форма. НIIб. Хронический катаральный обструктивный бронхит в стадии ремиссии. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДН II .

Лист назначений.

Ф.И.О. больного: Максимов Ю.М. Палата № 201

Куратор, субординатор А.Супильников

Наличие в анамнезе переливания крови и ее препаратов, парентерального введения белковых кровезаменителей.

Реакции на переливание крови и ее препаратов, сывороток и вакцин, различных медикаментов (когда, в чем выражалась, купировалась самостоятельно или проводилось какое-либо лечение).

Перенесенные ранее заболевания, травмы и операции

Подробно опросить больного о всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства и до поступления в стационар, с указанием возраста больного, года перенесения каждого заболевания, длительности, тяжести, проводившегося лечения в стационаре или амбулаторно. Если больной не может точно назвать время перенесенного заболевания, то можно ограничиться приблизительными указаниями («…около 10 лет назад…»). Главное в этом разделе не хронология заболеваний, а описание того, какие последствия для здоровья больного в целом и для течения настоящего заболевания оставили перенесенные заболевания.

Отдельно опросить о перенесении сифилиса, вирусного гепатита, туберкулеза. При отсутствии в анамнезе признаков этих заболеваний - отметить этот факт в истории болезни.

В данном разделе описываются только перенесенные, то есть закончившиеся заболевания. Серьезной ошибкой следует считать описание в данном разделе сопутствующих, существующих в настоящее время заболеваний.

Семейный анамнез и данные о наследственности

Состояние здоровья или причина смерти с указанием продолжительности жизни близких родственников. Особое внимание обратить на наличие в семье заболеваний туберкулезом, злокачественными новообразованиями, сифилисом, алкоголизмом, психическими заболеваниями, эндокринными заболеваниями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы. При ряде заболеваний, имеющих наследственную предрасположенность, целесообразно указать на наличие или отсутствие сходных заболеваний у кровных родственников.

Экспертный анамнез

Указать, был ли больной в текущем году на больничном листе, если да, то когда в течение какого времени. Если возможно, указать номер больничного листа и кем он был выдан. Если больной инвалид - указать время установления инвалидности, срок очередного переосвидетельствования.

В учебной истории болезни этот раздел может не описываться (по указанию преподавателя)

Данные осмотра больного

Данные осмотра больного могут описываться в виде одного (Status praesens communis) или двух (Status praesens communis и Status specialis) разделов.

В ряде хирургических школ все данные осмотра описываются по системам органов в виде одного раздела «Общее настоящее состояние больного (Status praesens communis)». Однако, это может оказаться неудобным с практической точки зрения – хирург часто имеет дело с локальной проблемой, либо оказывает локальное воздействие (выполняет операцию). Поэтому более распространенным вариантом является разделение результатов осмотра на две части – общую (Status praesens communis) и специальную, в которой особо подробно описывается система органов, пораженная основным заболеванием (Status specialis). При этом система органов, описываемая в Status specialis в Status praesens communis, не описывается (пропускается).

Достаточно часто не представляется возможным выделить систему органов, пораженную основным заболеванием (сахарный диабет, осложненный ангиопатией и трофическими язвами на нижних конечностях – эндокринные нарушения привели к поражению сосудов, в результате чего в наибольшей степени оказалась поражена опорно-двигательная система). В этом случае целесообразно описание специальной части не в виде раздела Status specialis, а в разделе Status localis, в котором описывается пораженная анатомическая область или области (в приведенном выше примере – нижние конечности).

Основные причины возникновения травм - это ДТП (40%), падения с большой высоты (30%), различного рода ранения (10%). Каждая травма чревата десятками осложнений вплоть до летального исхода, например, в случае сепсиса. Некоторые осложнения дают о себе знать моментально, тогда как другие выявляются не сразу. Чтобы избежать серьезных последствий после травмирования, очень важно правильно провести период реабилитации.

Этапы медицинской реабилитации после перенесенной травмы

К сожалению, никто из нас не застрахован от травм. С одними из них организм справляется легко, другие требуют длительного лечения и восстановления утраченных функций. Это в первую очередь относится к сложным переломам, повреждениям головы, конечностей, суставов, менисков и связок. Травмированная часть тела обычно долгое время находится без движения, поэтому возникают отеки, нарушается кровообращение, атрофируются мышцы. А это в свою очередь становится причиной общего ослабления организма и может спровоцировать появление новых болезней. Вот почему так важно серьезно отнестись к восстановительному периоду.

Реабилитация после переломов и травм должна проходить по индивидуальной программе, но в целом она состоит из следующих этапов:

• Устранение сосудистых изменений и отеков . Эти явления, увы, неизбежны при долгой неподвижности конечностей или всего организма.
• Повышение эластичности и тонуса мышц . Прежде чем переходить непосредственно к двигательной активности, нужно убедиться в том, что мышцы готовы к этому, иначе возвращение к привычному образу жизни может стать чересчур болезненным.
• Восстановление двигательных функций . Процесс должен носить поступательный характер и не предполагать чрезмерных физических нагрузок. Это позволит избежать растяжений и физиологических стрессов.
• Укрепление общего состояния организма - соблюдение режима дня и питания, пребывание на свежем воздухе . Этими рекомендациями необходимо руководствоваться на протяжении всех этапов реабилитации, так как от этого во многом зависят темпы выздоровления.

За рубежом медицинская реабилитация начала развиваться в середине XX века, когда появилась необходимость восстанавливать и адаптировать к жизни участников Второй мировой войны. Позже это направление «взяло» под свою опеку пожилых людей, инвалидов, пациентов, перенесших тяжелые заболевания и травмы.
В России первая реабилитационная клиника появилась в 1976 году. Это был специализированный наркологический восстановительный центр. С тех пор данное направление медицины в нашей стране успешно развивается, разрабатывая собственные методики и принимая во внимание зарубежный опыт.

Методы восстановительной терапии

Основное место в восстановительной медицине занимает физическая реабилитация. Она предполагает комплексное применение как физических упражнений и воздействий, так и природных факторов. Этот тип реабилитации направлен на восстановление функций поврежденных органов, адаптацию после травм, вовлечение в привычный образ жизни. Рассмотрим более подробно методы физической восстановительной терапии:

• Массаж - один из самых распространенных методов реабилитации после травм. Чаще всего применяется при инсультах, переломах, остеохондрозе. Лечебный массаж представляет собой поглаживания, растирания и разминания отдельных частей или всего тела. Он стимулирует циркуляцию крови, позволяет снять отеки, активизирует мышцы и является отличной подготовкой к лечебной физкультуре. Курс лечебного массажа обычно включает 10 сеансов, проводить их рекомендуется ежедневно или через день.
• Лечебная физкультура (ЛФК) - это специально разработанный комплекс физических упражнений, выполняющихся под присмотром специалиста. Они помогают устранить дегенеративные изменения в тканях и органах, позволяют справиться с атрофией. ЛФК способствует нормализации обмена веществ, улучшает работу сердечно-сосудистой системы, укрепляет мышцы и в целом - «успокаивает» нервную систему и поднимает настроение. При этом важно не переусердствовать: следует заниматься согласно разработанной врачом программе.
• Механотерапия является дополнением к ЛФК - это те же упражнения, но выполняются они пациентом не самостоятельно, а при помощи специальных аппаратов (конструкции Armeo, Locomat, Pablo, «Гиротоник»). Это позволяет улучшить подвижность суставов и мышц, справиться с атрофическими и дегенеративными процессами, восстановить утраченные в результате травм функции. Выполнять упражнения следует под наблюдением специалиста. Только он может правильно установить и зафиксировать сегмент тела на конструкции, правильно подобрать нагрузку и верно оценить темп выполняемых движений.
• Физиотерапия - это восстановление с помощью физических факторов: тепла, магнитного излучения, электрического тока, света, воздуха и других. Метод предполагает использование специальных приборов и аппаратов.
• При нарушении двигательной активности применяют электростимуляцию, то есть ток. Методы теплового воздействия, например парафиновые аппликации, используют в восстановлении после травм позвоночника. Лазеротерапия помогает устранить боли и отеки, а магнитотерапия - улучшить общее состояние организма. Эти процедуры безболезненны, но некоторые из них имеют ряд противопоказаний, поэтому подбирается физиотерапевтическое лечение индивидуально.
• Рефлексотерапия - этот метод заключается в воздействии на биологически активные точки на теле пациента. Направление зародилось несколько тысячелетий назад на Востоке и сейчас популярно во всем мире. Рефлексотерапия имеет несколько методик: иглоукалывание (акупунктура), лечение пиявками (гирудотерапия), воздействие на точки ушных раковин (аурикулотерапия), точечный массаж, массаж камнями (сноутерапия), баночный массаж (вакуумтерапия). Суть рефлексотерапии заключается в мобилизации внутренних ресурсов организма и вовлечении их в активное участие в лечебном процессе.
• Диетотерапия - организация питания с использованием определенных продуктов в лечебных целях. Так, при переломах процессу срастания костей способствует коллаген. Он содержится в холодце, заливных блюдах из рыбы и птицы. Для формирования костной ткани нужен кальций. Большое его количество присутствует в молочных продуктах, особенно в нежирном твороге. А усвоению кальция способствует витамин D3, его много в рыбьем жире, икре, кунжуте, яичном желтке, орехах. Ну и, конечно, полезно употреблять свежие овощи и фрукты - в них много витаминов и клетчатки. А вот про полуфабрикаты, содержащие консерванты, алкоголь и газированные напитки лучше забыть: они наносят организму большой вред, причем не только в период реабилитации.

Особым методом терапии после травм является эрготерапия - раздел медицины, направленный на восстановление и поддержание необходимых навыков жизнедеятельности. Дословно термин переводится как «лечение через труд, занятость» (ergon (лат.) – труд; therapia (греч.) – лечение). После травм и переломов и связанной с этим неподвижностью пациент может утратить элементарные навыки самообслуживания. Ему нужно заново учиться одеваться, обуваться, держать столовые приборы, соблюдать личную гигиену. Часто человек, перенесший травму, нуждается и в социальной адаптации. В этом ему оказывает поддержку эрготерапевт, который помогает заново освоить мелкую моторику, развить координацию, приспособиться к повседневной жизни. Врач может попросить пациента нарисовать рисунок или завязать шнурки, и, исходя из этих мини-тестов, определит, в чем именно нужно помочь человеку, какие движения необходимо освоить. Данный метод реабилитации известен на Западе уже более 60 лет. А вот в нашей стране он получил распространение сравнительно недавно.

Каждый из описанных выше методов применяется с учетом характера и особенностей травмы. Об этом мы и поговорим далее.

Особенности реабилитации после травм различного характера

Травмы позвоночника

Они могут быть получены в результате ушибов, падений, сдавливаний и других воздействий. Это один из самых опасных видов механических повреждений, так как может привести к крайне тяжелым последствиям: нарушению проводящих путей спинного мозга. Последнее влечет за собой неподвижность и потерю чувствительности.

Программа и сроки реабилитации зависят от степени тяжести полученной травмы, а также от индивидуальных особенностей пациента.

Начальный этап реабилитации нужно проводить уже в первые дни после травмы. Прежде всего больному необходимо помочь занять правильное положение на кровати, следует проводить профилактику возникновения пролежней и застойных явлений в легких. Пациентам, получившим травму позвоночника, также сразу назначают дыхательную гимнастику, диетическое питание.

На третьем этапе комплекс упражнений меняется: к лечебной физкультуре, физиотерапии и механотерапии может быть добавлено плавание в бассейне. Для восстановления утраченных навыков проводятся занятия с эрготерапевтом.

Черепно-мозговые травмы

Сроки реабилитации и комплекс восстановительной терапии при таких повреждениях зависят от степени тяжести травмы. При легких черепно-мозговых травмах - при соблюдении режима, правильном питании и физиотерапевтическом лечении - восстановление обычно происходит в течение месяца и не требует дополнительных реабилитационных мероприятий.

Что же касается тяжелых и среднетяжелых черепно-мозговых травм, то они способны вызвать, затруднение передвижения, пациентам становится сложно самим себя обслуживать. Могут возникнуть нарушения речи, снизиться зрение. Массаж, ЛФК и физиотерапия будут эффективны уже на первых этапах реабилитации.

Травмы опорно-двигательного аппарата

К этому виду травм относятся переломы, трещины, травмы суставов, вывихи, разрывы мышц и сухожилий, растяжения связок. Во время раннего реабилитационного периода пациентам в индивидуальном порядке назначается физиотерапия, помогающая избавиться от отеков, ЛФК и механотерапия. Лечебный массаж также пойдет на пользу.

Как мы убедились, реабилитация после травм и переломов - процесс сложный. Он состоит из комплекса методов восстановительной терапии. Составить индивидуальную программу может только специалист.

Реабилитация после травм, или Почему оперативного лечения недостаточно?

В большинстве случаев после перенесенного заболевания или сделанной операции пациенты должны знать про важный этап – восстановление (реабилитация) после травм и/или переломов . Ведь длительная неподвижность поврежденной или больной части тела, отсутствие привычных нагрузок, сосудистые и другие изменения ведут к атрофии мышц и ограничению подвижности суставов. Успех лечения после травм более чем на половину зависит не только от качества проведенной операции, но и от грамотно проведённой посттравматической реабилитации. Сросшийся перелом, вправленный вывих, далеко не всегда означают выздоровление.

Зачастую бывает так, что, например, сращение перелома наступило, а функция конечности отсутствует. И здесь нам на помощь приходят самые разнообразные виды реабилитации после травм. Основным видом такой реабилитации является пассивная механотерапия (СРМ) с использованием , которая возможна на самых ранних стадиях.

Реабилитация после травм. Какая она бывает?

Среди основных видов реабилитации после травм можно выделить лечебную физкультуру (ЛФК), массаж, механотерапию и физиотерапию.

Лечебная физкультура - это набор физических упражнений, который помогает разработать поврежденные части тела. Физические упражнения предупреждают развитие атрофий и дегенеративных изменений в тканях и органах. Подробнее о лечебной физкультуре(ЛФК) можно прочитать здесь.

Механотерапия используется для развития силы мышц, улучшения координации движений и формирования правильного моторного стереотипа. Одним из видов механотерапии является CPM-терапия - современный метод лечения травм, позволяющий вернуть подвижность суставам посредством «пассивного действия».

РАНЕЕ ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРАВМЫ

Болел краснухой, ветряной оспой. Вирусный гепатит, туберкулез, сифилис, СПИД отрицает. Гемотрансфузий не производилось.

В 2009 г проведена пульмонэктомия правого легкого по поводу центрального рака.

У родственников заболеваний дыхательной системы не было

ANAMNESIS VITAE

Образование средне-специальное, специальность газо-электосварщик. Служил в армии 2 года. Курит с юношеского возраста по 2 пачки в день, злоупотреблял алкоголем, после пернесенной правосторонней пульмонэктомии легкого по поводу центрального рака старается не употреблять алкоголь. Индекс пачка/лет 20*46/20= 46 пачка/лет

Аллергические реакции отрицает.

ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Наружное исследование

Общий осмотр

Общее состояние средней тяжести

Положение больного активное

Сознание ясное

Выражение лица обычное

Телосложение правильное, конституционный тип астеническое, рост 165, масса тела 48 кг, температура 37.1 о С.

Кожные покровы обычного цвета, эластичность снижена, степень влажности нормальная, сыпи нет, варикозного расширения вен нет, сыпи нет, тип оволосения мужской, кровоизлияний нет.

Слизистые оболочки бледно-розовые, высыпаний нет, язык без налета, на миндалинах налета нет, зев бледно-розовый.

Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет

Лимфатические узлы прощупываются подчелюстные, шейные, затылочные узлы, в размерах не увеличены, мягкой и однородной консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой и между собой, болезненности при пальпации нет.

Мышцы мышечная система развита соответственно возрасту, мышечная сила умеренная, тремора нет, болезненности при ощупывании нет, тонус нормальный

Кости деформации и болезненности нет

Суставы конфигурация нормальная, гиперемии кожи и местного повышения температуры в области сустава нет, движения активные, свободные.

2. Исследование нервной системы и органов чувств

Сознание ясное, ориентирован в месте и времени, эмоционально стабилен, память сохранена, сон не нарушен, раздражительности и повышенной утомляемости нет.

Болевая, тактильная, температурная чувствительность выражены, обоняние и вкус сохранены, острота зрения сохранена, глазные щели равномерные, косоглазие отсутствует, величина зрачков симметрична, форма их округлая, аккомодация и конвергенция не нарушены, слух хороший, речь не нарушена, координация движений хорошая.

3. Исследование системы органов дыхания

Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет, выделений из носовых ходов не наблюдаются, носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у спинки и корня носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено. Упорный малопродуктивный кашель с вязкой слизистой мокротой. Кашель усиливается при физических нагрузках, приеме пищи. Экспираторная одышка при подъеме на 3 этаж.

Грудная клетка бочкообразная, симметричная, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы, межреберные промежутки расширены, дыхание шумное, ЧД 21.

Пальпация грудной клетки: Эластичность и резистентность снижены, болезненности нет, голосовое дрожание слева ослаблено.

Перкуссия грудной клетки;

• А) Сравнительная перкуссия: слева коробочный перкуторный тон.
• Б) Топографическая перкуссия: Нижние границы легких:

Высота стояния верхушек легких:

Подвижность нижних легочных краев:

справа нет

слева 3-4-3

Аускультация легких дыхания справа отсутствует, справа дыхание жесткое.

4. Исследование сердечно-сосудистой системы

Выпячивания в области сердца нет, видимой пульсации не обнаружено, левожелудочковый толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, правожелудочковый толчок не пальпируется, сердечное дрожание отсутствует, шум трения перикарда отсутствует.

Перкуссия сердца

Границы относительной сердечной тупости

Аускультация сердца

Тоны сердца приглушены, шумов нет, ритм правильный, ЧСС 72, АД 90/60 мм РТ ст.

5. Исследование системы органов пищеварения

Язык влажный, розовый, без налета.

Исследование живота: округлой конфигурации, метеоризма нет, состояние пупка удовлетворительное, вены не расширены, грыжи отсутствуют, окружность живота 100 см, видимая перистальтика отсутствует, при поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный, болевые точки безболезненны, симптомы Ортнера, Керра, Френикус, Крувуазье отрицательные. Данные глубокой пальпации: нижняя граница желудка на 2 см выше пупка, прощупывание кишечника - без особенностей. Данные перкуссии живота: жидкость отсутствует. Аускультация желудка и кишечника: аускультация тихая.

6. Исследование гепатолиенальной системы

Печень при пальпации по краю реберной дуги, размеры по Курлову 9-8-7. Желчный пузырь не пальпируется, болезненность в болевых точках не установлена. Селезенка не пальпируется.

7. Исследование мочевыделительной системы

Почечная область при осмотре не изменена, почки не пальпируются, при пальпации безболезненны, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

8. Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, глазные симптомы отрицательные, вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

I этап дифференциально-диагностического поиска

Ведущий синдром: бронхиальной обструкции

1)Метод идентификации:

Диагноз ХОБЛ тяжелого течения в фазу обострения поставлен на основании жалоб на эксператорную одышку, постоянный малопродуктивный кашель с вязкой слизистой мокротой, на основании анамнеза: курение с юношеского возраста, индекс пачка/лет 46 - очень высокий риск; на основании физикального обследования: эмфизематозная форма грудной клетки, участие в акте дыхания вспомогательных мышц; перкуторный тон коробочный, границы легкого опущены, подвижность нижнего края ограничена, при аускультации: дыхание жесткое.

2) Метод исключения:

Синдром бронхиальной обструкции может быть при следующих заболеваниях:

• · рак легкого
• · бронхиальная астма
• · острый бронхит

Отсутствуют такие признаки рака как кашель с примесью крови, боли в грудной клетке, охриплость голоса, плевральный выпот.

Отсутствуют признаки бронхиальной астмы как нет отягощенного аллергологического анамнеза, нет приступов удушья, при аускультации нет влажных хрипов и крепитации.

Отсутствуют признаки острого бронхита как острое начало без анамнеза заболевания, нет влажного кашля, бледности, повышенной влажности кожного покрова, цианоза слизистых, грудной клетки правильной формы, нормального голосового дрожания, сухих жужжащих и свистящих хрипов, влажных мелкопузырчатых хрипов, тахикардии.

Для исключения диагнозов рак легкого и бронхиальная астма необходимы дополнительные методы исследования.